2023年苏州大学体育单招考试考生体格检查表.doc

苏州大学体育单招考试考生体格检查表
考生号（即高考报名号:14位）身份证号

免冠二寸彩照

姓名性别体检医院既往病史
(由考生本人如实填写)
如有则在上栏填写既往病史，如无则在上栏填写无，入学后发现故意隐瞒招生体检原则规定为不合格旳既往病史者，虽然已录取也将取消入学资格。眼

科裸眼
视力右□.□矫正
视力右□.□矫正度数□□□□检查者:医师签名：左□.□左□.□矫正度数□□□□色觉
检查彩色图案及彩
色数码检查：□（1正常，2其他）色觉检查图名称：
□（1喻自萍，2其他）检查者:单色识别能力检查：(色觉异常者查此项)（能识别填1，不能识别填0）
红□黄□绿□蓝□紫□眼病内

科血压□□.□/□□.□Kpa检查者:医师签名：
发育状况□(1良，2中，3差)心脏及血管□（1正常，2其他）呼吸系统□（1正常，2其他）神经系统□（1正常，2其他）腹部器官肝□厘米，性质□（1正常，2其他）脾□厘米，性质□（1正常，2其他）其他外

科身高□□□厘米体重□□□公斤检查者:医师签名：
皮肤□（1正常，2其他）面部□（1正常，2其他）颈部□（1正常，2其他）脊柱□（1正常，2其他）四肢□（1正常，2其他）关节□（1正常，2其他）其他耳鼻
喉
科听力左耳（耳语）□米右耳（耳语）□米检查者:医师签名：嗅觉□（1正常，0迟钝）检查者:耳鼻咽喉检查者:口
腔
科唇腭□（1正常，2其他）与否口吃□
（1否，0是）医师签名：牙齿(齿缺失———————————)□（1正常，2其他）其他肝功能结果转氨酶□（1正常，2其他）乙肝表面抗原
(转氨酶异常者检查)□（1正常，2其他）医师签名：其他胸部透视□（1正常，2其他）其他医师签名：体体
检检
医站
院意
或见该生：属于《一般高等学校招生体检工作指导意见》第一部分第□，□，□，□，□，□条所列情形，学校可以不予录取；不适宜报考《指导意见》中第二部分第□，□，□，□，□，□条所列专业；
不适宜就读《指导意见》中第三部分第□，□，□，□，□，□条所列专业。

主检医师签名：体检医院或体检站（章）
年月日注：必须附肝功能化验单，化验单粘贴在本表背面，并加盖骑缝章。
苏州大学招生办公室