基础护理学 护理相关文件记录.ppt

第二十一章护理相关文件记录本章重点难点第一节病案管理一、记录的意义
1.提供病人的信息资料
2.提供教学与科研资料
3.提供法律依据
4.提供评价依据
二、记录的原则
1.及时
2.准确
3.客观
4.完整
5.简要
6.清晰
三、管理要求
1.各种医疗与护理文件应按规定放置，记录和使用后必须及时放回原处。
2.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗护理文件。
3.必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失。
4.病人和家属未经医护人员同意不得翻阅各种医疗与护理文件，也不能擅自将其携带出病区。三、管理要求
5.因科研、教学需要查阅病历的，需经相关部门同意，阅后应当立即归还，且不得泄露病人隐私。
6.需要查阅、复印病历资料的病人、家属及其他机构的有关人员，应根据证明材料提出申请，由病区指定专门人员在申请人在场的情况下负责复印或者复制，并经申请人核对无误后，医疗机构加盖证明印记。
7.病人出院或死亡后的病案，整理后交病案室，体温单、医嘱单、特别护理记录单随病历放病案室长期保存，病区交班报告等由本病区保存一年，医嘱本保存两年，以备查阅。护理病案的法律意义
护理病案作为病历的一部分，是严肃的法律性文件。在法庭上可作为判定医疗纠纷、保险索赔、犯罪刑案及遗嘱查验的证明。护士应及时、准确无误、完整地书写好护理病案，不得任意丢失、涂改、隐匿、伪造或销毁。尤其是随着新的《医疗事故处理条例》和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》中“举证责任倒置”的实施，病案记录的准确性、一致性和真实性对于司法正确、公正具有非常重要的意义。病案书写和管理的规范性也以法律法规的形式公示于众，从而使其得到了充分的重视和发展，对加强病案质量管理、提高医护服务质量、预防医疗事故的发生起到积极作用。四、病历排列顺序

（一）住院病历的排列顺序
1.体温单
2.医嘱单
3.入院病历及入院记录
4.病史及体格检查
5.病程记录（手术、分娩记录单及特殊治疗记录单等）
6.会诊记录
7.各项检验和检查报告单
8.护理病历
9.住院病历首页
10.住院证
11.门诊病历（二）出院病历的排列顺序
1.住院病历首页
2.住院证（死亡者加死亡报告单）
3.出院记录或死亡记录
4.入院病历及入院记录
5.病史及体格检查
6.病程记录
7.会诊记录
8.各项检验和检查报告单
9.护理病历
10.医嘱单
11.体温单（按时间先后顺排）
门诊病历交还病人或家属保管。5．病例分析
病人姓名：李慧，科别：消化内科，病室：2，床号：6，
住院号：656358，入院日期：2006年5月8日，入院时间：9时45
分，入院体温：腋温38.5℃，体重：56kg，血压：110/70mmHg，
病人有青霉素过敏史。
请将以上病历相关内容分别填写（绘制）在体温单上，要求
字迹清楚、准确、不涂改，绘制符号规范，位置、颜色正确。每日名言

护士要有一双愿意工作的手
和一颗善良的心
南丁格尔