创伤失血性休克诊疗策略.ppt

1一、背景
二、病理生理
三、诊断
四、监测
五、治疗创伤是指机械力作用于人体后所造成的机体结构完整性的破坏和功能障碍。据WHO统计，全球约10%的死亡和16%的致残病例因创伤所致，同时创伤也是全球40岁以下人群的首要死因。
创伤失血性休克的病理生理变化首先是血容量与血管容积的不匹配，造成外周组织灌注不足，从而引起微循环变化、氧代谢动力学异常、炎症反应、凝血障碍以及内脏器官的继发性损害。创伤失血性休克最根本的病理生理改变是失血所致的微循环功能障碍，尤其是重要脏器微循环改变。导致微循环功能障碍的主要机制包括：
①休克产生损伤相关分子模式（damageassociatedmolecularpatterns，DAMP），如热休克蛋白和高迁移率族蛋白1触发免疫应答及失控性炎症反应，引起血管内皮损伤、毛细血管渗漏、循环容量减少，最终导致组织灌注不足、细胞缺氧；
②内皮损伤引起凝血系统激活、微血栓形成阻塞毛细血管及血管舒缩功能障碍，加重组织缺血缺氧；
③创伤所致的持续或强烈的刺激影响神经内分泌功能，导致反射性血管舒缩功能紊乱，加剧微循环障碍。创伤失血性休克患者存在氧代谢动力学异常。氧代谢动力学异常即氧供应（DO２）与氧消耗（VO２）的不平衡。
创伤失血性休克患者混合静脉血氧饱和度（SvO２）的降低反映了反应氧输送与氧消耗的不平衡，
而血乳酸升高则间接反映了机体微循环低氧及组织细胞缺氧状态。在此情况下，细胞能量代谢（如糖、脂、蛋白）亦会出现明显异常。
DO2=CI*CaO2*10
参考范围：500-700ml/min/m2
VO2=CI*（CaO2-CvO2）*10
参考范围：120-160ml/min/m2
创伤失血性休克常导致全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）的发生，这是进一步造成MODS的重要病理生理基础。目前，关于MODS发生机制有以下几种假说：
①创伤后失控性炎症反应；
②缺血-再灌注损伤。创伤失血性休克及复苏引起的组织器官微循环缺血和再灌注过程，是MODS发生的基本环节，严重创伤引发休克，导致微循环障碍，如不及时恢复有效血容量，将可能出现MODS或死亡；
③胃肠道屏障功能损害及细菌移位。创伤失血性休克可引起胃肠黏膜缺血，导致肠道黏膜屏障的破坏，继而发生肠道内毒素和细菌移位，引发脓毒症；
④基因多态性。创伤后MODS的易感性与基因表达多态性相关，
如与人类白细胞抗原（HLA）-DR、白细胞介素（IL）-18、
肿瘤坏死因子（TNF）-α、γ-干扰素（IFN）等基因。符合下列条件
1，以及2、3、4项中2项，或5、6、7项中1项，即可诊断为创伤失血性休克:(1)有导致大出血的创伤，如道路交通伤等;
(2)意识改变，如烦燥不安或神志淡漠、昏迷等;
(3)脉搏细速，＞100次/min或不能触及，休克指数＞1.0;
(4)皮肤湿冷，胸骨部位皮肤指压痕阳性(指压后再充盈时间＞2s)，皮肤可见花斑、黏膜苍白或发绀，尿量＜30mL/h或无尿;
(5)收缩压＜80mmHg;
(6)脉压差＜20mmHg;
(7)原有高血压者收缩压较原收缩压下降30%以上
推荐级别:A级)。
代偿期表现：主要以液体丢失，容量血管收缩代偿为主要表现，包括早期的皮肤或面色苍白，手足发凉，口渴，心动过速，精神紧张、焦虑，注意力不集中，烦躁，呼吸加快，尿量正常或减少等。此时期血压可能正常甚至偏高。
失代偿期表现：组织缺血进一步加重，可能出现神志淡漠、反应迟钝甚至昏迷；口唇、黏膜发绀，四肢湿冷，脉搏细数，血压下降，脉压明显缩小，少尿、无尿，皮肤花斑。此时期可以出现脏器功能障碍，特别是ARDS，甚至MODS。休克指数：休克指数（shockindex，SI）是脉搏（次／min）与收缩压（mmHg）的比值，是反映血流动力学的临床指标之一，可用于失血量粗略评估及休克程度分级。休克指数的正常值为0.5～0.8，休克指数增大的程度与失血量呈正相关性。综合心率、血压、呼吸频率、尿量、神经系统症状等对创伤失血性休克程度进行分级。四、监测血流动力学监测实验室监测③动脉血乳酸：
是组织低氧的确切指标，在临床上也被作为反映组织灌注不足的敏感指标。血lac＞2mmol／L的创伤失血性休克患者病死率显著升高，住院时间明显延长。血lac2～4mmol／L及＞4mmol／L的患者28d死亡风险分别是＜2mmol／L患者的3.27倍和4.87倍。持续动态监测血lac水平对休克的早期诊断、指导治疗及预后评估有重要意义。每隔2～4h动态监测血lac水平不仅可排除一过性血lac增高，还可判定液体复苏疗效及组织缺氧改善情况。
④凝血功能指标：
应对创伤失血性休克患者凝血功能进行早期和连续性监测，有条件者应用血栓弹力图可进行更有效的监测。
⑤生化指