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出现9例克氏柠檬酸杆菌泌尿系感染病例病人都为长期卧床文档.ppt

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院內聚集事件實例台灣某脊椎中心傷口感染聚集事件處理緣起2月22日至5月13日脊椎中心再度入院清創的患者名單聚集事件初步分析：I聚集事件初步分析：II聚集事件初步分析：結論凝固黴陰性葡萄球菌植入物傷口感染的型態此次聚集事件之可能原因介入措施與結果某醫學中心輸尿管鏡檢查綠膿桿菌感染聚集事件事件緣起:I事件緣起:II姓名 (醫師)初步分析銅綠假單孢菌採樣這該怎麼辦？院內感染聚集事件之原因介入措施泡消器械流程之缺失醫師接上膀胱鏡使用生理鹽水沖膀胱換上輸尿管鏡需注意無菌技術使用過之內視鏡接目鏡部分視為污染在檯上務必以無菌巾完全包覆手術結束後器械推至清洗區做清洗先鬆開器械關節再使用酵素泡器械使用紗布仔細擦拭器械表面結果討論2008.11~2009.03麻疹群聚事件事件緣起中部某醫學中心採取之感控措施麻疹群聚事件麻疹病例接種史5354某區域醫院克氏檸檬酸桿菌導尿管泌尿道感染感染爆發緣起感染爆發個案資料一覽表感染爆發個案資料一覽表感染爆發個案資料時序圖初期調查結果洗澡床照片洗澡床照片洗髮乳及沐浴乳干預後的結果67