三级中医医院评审标准实施细则.docx

73附件1三级中医医院评审标准实施细则（2012年版）总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标适用于所有三级公立中医医院民营中医医院参照执行。二、本细则中将最基本、最重要若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标列为“核心指标”（以★标示）具备否决作用。三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分扣完为止不倒扣分。第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）评审指标评审方法评审细则分值1.1依据功能与任务确定医院发展战略制定中长期发展规划体现发挥中医药特色优势的医院发展方向有明确的发展目标重在提高中医临床疗效。（3分）查阅相关资料并抽查2项具体措施的落实情况。医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划或发展规划未体现以中医为主方向不得分；不能提供原始资料扣1.5分；发挥中医药特色优势的措施未落实每项扣1.5分部分落实酌情扣分（最少每项扣0.5分）。31.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施并按年度定期评价。（11分）1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。查阅评审前3年相关资料。医院未制定年度工作计划或工作计划中无具体措施不得分；不能提供原始资料扣1分。21.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。查阅评审前3年相关资料。无具体措施每项扣1分；无资金投入每项扣1分措施未落实每项扣1分部分落实酌情扣分（最少每项扣0.3分）。31.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次）并制订针对性措施。查阅评审前3年相关资料并抽查2项具体措施的落实情况。未定期开展调研分析或无针对性措施不得分；措施未落实每项扣1.5分部分落实酌情扣分（最少每项扣0.5分）。31.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。查阅评审前3年相关资料。未定期进行考核、分析不得分；分析不具体扣1.5分。31.3医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。（10分）1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。查阅相关资料并访谈有关人员。未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度不得分；制度不完善（如制度不系统分散在各种相关制度中）扣1分；已制定未实施扣1分。2★1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标不得分；已建立未实施扣3分。61.3.3医院实行绩效工资管理将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。未实行绩效工资管理或考核结果未体现在科室分配方案中不得分。21.4积极开展中医对口支援工作并制定鼓励措施。（6分）1.4.1将对口支援县中医医院、乡镇卫生院或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划并有相关鼓励措施。查阅上年度相关资料。未纳入院长目标责任制扣1分；未纳入医院年度工作计划扣1分；无确定的对口支援单位扣1分；无鼓励措施扣1分。31.4.2开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。查阅评审前3年相关资料并访谈有关人员。未开展中医对口支援工作不得分；未开展中医适宜技术推广工作扣1.5分；未开展人员交流工作扣1.5分工作不到位酌情扣分（最少每项扣0.5分）。3第二章队伍建设（95分）评价指标评价方法评分细则分值2.1.严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。（50分）★2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准1个百分点扣1分。752.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。查阅评审前3年人事档案及相关证明材料。中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%但招聘非中医类别执业医师不得分。42.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准1个百分点扣1分。52.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。每低于标准1个百分点扣1分。52.1.5每个临床科室中（口腔科、麻醉