保护性肺通气策略jtt.ppt

肺保护性通气策略在围术期应用呼吸机所致肺损伤的种类机械通气相关肺损伤1974年，Webb和Tierney进行大鼠实验，将大鼠分别以14、30、45cmH2O的气道压进行正压通气。
结果：以14cmH2O压力持续通气1h后，没有异常出现；30cmH2O通气1h之后，肺间质出现中度水肿；45cmH2O通气13－35min即出现肺泡腔内水增多。
结论：机械通气本身可以导致肺损伤和肺水肿，并与气道压相关。压力越高，肺损伤越易发生，肺水肿也越明显。Dreyfuss,etal.Highinflationpressurepulmonaryoedema:respectiveeffectsofhighairwaypressure,hightidalvolumeandexpiratorypressure.Am.Res.Repir.Dis.1988.137:1159Dreyfuss对另一组大鼠通过铁肺行负压通气，结果在大VT通气时肺水肿还是产生了。
认为：VT增加是机械通气引起肺水肿的主要原因；VILI主要是容量伤(volutrauma)，与潮气量有密切关系。大Vt可使肺泡过度牵张直接损伤肺泡壁、肺表面活性物质的活性及肺血管基底膜，导致肺泡断裂和微血管通透性增加。机械通气参数设置的变迁保护性肺通气策略的三个里程碑PEEP的应用无固定数值：在实际应用时，可根据氧和状态、气道阻力、血流动力学等多个指标对PEEP进行调节。一般从低水平开始，逐渐上调待病情好转，再逐渐下调。
最佳PEEP：一般在FiO2≤60%的条件下，使PaO2≥60mmHg、患者能耐受的最低PEEP水平。低潮气量在对潮气量和平台压进行限制后，分钟肺泡通气量降低，PaCO2随之升高，但允许在一定范围内高于正常水平。
一般认为血PH不低于7.2和PaCO2在60~70mmHg之间是可以接受的。PaCO2过高时通过增加呼吸频率来降低PaCO2。
脑水肿、肺动脉高压。严重心律失常、脑血管意外和颅内高压则列为禁忌。利：肺容量增加，肺顺应性、通气血流比值改善，血氧上升
弊：高气道压损伤，高容积损伤，维持时间短暂肺开放/复张策略的注意事项ICU外的肺保护性通气肺保护性通气策略对ALI/ARDS是有益的；对健康肺可减轻炎性反应，但不能预防。在临床上对健康肺是否有必要应用保护性通气策略？
临床情况比较复杂，研究结果各异，尤其是手术患者，存在许多可引起肺损伤的危险因素。因此，应注意二次或多重打击导致的急性肺损伤。
Sundar的研究结果说明，低Vt通气对于已存在ALI危险因素者可能是有益的，病情越重，应用价值越大。讨论：
高PEEP肺炎性反应增加，可能与平均气道压升高有关
大Vt+低PEEP炎性反应减轻可能与减少肺不张有关。
肺损伤的通气策略不一定适用于正常肺。
在患者全身麻醉手术中，联合使用肺复张和低VT通气策略可以使患者受益；单独使用低VT通气策略反而会导致患者出现进行性肺不张，从而降低患者的肺顺应性并影响肺氧合作用。正常肺在MV时需要保护，但保护性通气策略是否适用，仍有待于多中心、大样本的临床研究。机械通气策略腹部手术患者的肺保护性通气策略先前围术期干预措施最新进展临床思考与推荐谢谢！