伴有卵圆孔未闭的隐源性卒中或TIA患者诊疗策略.ppt

1隐源性卒中（cryptogenicstroke，CS)卵圆孔未闭（Patentforamenovale，PFO)PFO的流行病学PFO的病理生理学反常栓塞（ParadoxicalEmbolism）PFO相关临床综合征PFO的诊断卵圆孔未闭RLS分级方案鉴别诊断卵圆孔未闭与缺血性卒中相关性PFO与隐源性卒中（CS）相关性绝大多数研究提示PFO与CS显著相关一项纳入23个病例对照研究的meta分析显示，年轻患者较老年患者，PFO引起CS的风险更高，年龄小于55岁的OR值为5.1（），大于55岁OR值为2.0（）

该研究应用Bayesian法估计在CS患者检测到的PFO至少有三分之二是与中风有必然联系的，这一关联在合并房间隔动脉瘤（ASA）时更为显著少数报道否定PFO与CS的相关性北曼哈顿研究（NOMAS）缺陷PFO:CS病因？无辜的”旁观者”？Neurology,2013,81:619-625.RoPE研究评分系统PFO所致CS影像学线索PFO所致CS线索：深静脉血栓PFO所致CS线索：深静脉血栓明确诊断隐源性卒中（老年患者注意排除主动脉粥样硬化及隐匿性心律失常）

特定病史：患者出现缺血性卒中症状之前或期间，是否进行了类似Valsalva动作，如排便、背负重物、咳嗽、打喷嚏等

TCD发泡试验，确认心脏是否存在右向左分流（RLS）

TTE或TEE检查：是否存在PFO/ASA/ASD

一旦确诊存在PFO，一周内行超声或MRV除外下肢或盆腔深静脉血栓
伴有卵圆孔未闭CS患者的治疗卵圆孔未闭导致缺血性卒中可能机制PFO:一级预防不是重点伴有PFO的CS患者的二级预防选择伴卵圆孔未闭的隐源性卒中研究（PatentForamenOvaleinCryptogenicStrokeStudy，PICSS）是目前唯一一个对CS合并PFO患者药物治疗的RCT
主要终点指标：复发缺血性卒中或死亡；随访期：2年
两组主要终点事件发生率无统计学差异，华法林组小出血风险明显增加2011年美国指南对药物治疗的推荐封堵或药物治疗合并卵圆孔未闭的隐源性卒中试验（Closureormedicaltherapyforcryptogenicstrokewithpatentforamenovale，CLOSUREI）
目的：对伴PFO的CS或TIA患者封堵是否优于药物治疗
设计：多中心、随机、优效性试验
干预措施：STARFlex封堵器vs.药物治疗（阿司匹林和/或华法林）
样本量：美国和加拿大87个中心的909例患者（封堵组447例，药物组462例）
纳入标准：18-60岁，入组前6月内曾发生缺血性卒中或TIA，经TEE证实合并PFO，经Valsalva动作微泡试验存在右向左分流
排除标准：其他明确病因的缺血性卒中或TIA；入组前mRS评分≥3分；预期寿命小于2年
随访时间：2年
主要终点指标：2年随访期内的复合终点事件（卒中或TIA）；30天内全因死亡；31天至2年内神经系统原因所致死亡
NewEnglandJournalofMedicine2012;366(11):991-9
CLOSUREI研究可能存在的缺陷Amplatzer封堵器的两项试验卵圆孔封堵预防卒中复发评价研究（RandomizedevaluationrecurrentstrokecomparingPFOclosuretoestablishedcurrentstandardofcaretreatment，RESPECT）

目的：对伴PFO的CS患者封堵是否优于药物治疗
设计：多中心、随机、优效性试验
干预措施：Amplatzer封堵器vs.药物治疗（阿司匹林，氯吡格雷，华法林，阿司匹林+双嘧达莫，阿司匹林+氯吡格雷）
样本量：美国和加拿大69个中心的980例患者（封堵组499例，药物组481例）
纳入标准：18-60岁，入组前270天内曾发生CS，经TEE证实合并PFO，静息或Valsalva动作下微泡试验证实存在右向左分流
排除标准：其他明确病因而非反常栓塞所致缺血性卒中；可能由小血管病变所致腔梗；入组前mRS评分≥3分；预期寿命小于2年
随访时间：平均时间2.6±2.0年，中位时间2.1年，最长达8.1年
主要终点指标：随访期内的复合终点事件（复发非致死性或致死性缺血性卒中、早期全因死亡（封堵组：封堵器植入后30天内或随机后45天内；药物组：随机后45天内））RESPECT研究亚组分析RESPECT研究优点与不足结局指标亚组分析，并未像观察性研究一样发现所谓的“highriskPFO”,无论年龄、合并ASA、分流量等均为对主要结局指标产生显著影响2011年前指南意见2014AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南其他正在进行中的RCT