东莞东江口预制构件厂.pptx

东莞东江口预制构件“4•13”起重机倾覆重大事故调查报告基本情况：定期检测情况
事故起重机2010年1月以前均由广东省特种设备检测院定期检测（按规定每2年检测1次），2010年以后均由广东省特种设备检测院东莞检测院定期检测，检测结论均为合格。

特种设备作业人员情况
事故起重机最后使用人是新侨公司劳务工冯小松。经调查，冯小松未经国家规定的安全培训、未取得质监部门颁发的《特种设备作业人员证》，持伪造的《特种设备作业人员证》上岗。

调查发现，东江口预制构件厂内长期存在特种设备作业人员操作起重机停止作业后未放下夹轨器并夹紧轨道等习惯性违章和无证或持伪造《特种设备作业人员证》等不具备操作资格上岗作业等问题。

住人集装箱组合房情况。

1.住人集装箱组合房。2016年1月10日开始搭设，于1月27日搭设完成，1月28日经东江口预制构件厂验收合格，1月30日工人陆续入住使用。集装箱组合房由集装箱以及楼梯等组装而成，分为2栋2层28间房、4个1层的附属房（分别为厨房、厕所、淋浴房），占地面积约682m2（含空余地），建筑面积约639m2（含宿舍区第二层面积），距离3号生产线16.4m。事故发生时，集装箱组合房内共有139人。

2.住人集装箱。工人居住的集装箱规格为3m×6m×2.8m，底架由槽钢焊接、墙柱用镀锌铁压制、墙面和顶板使用阻燃泡沫夹芯彩钢以及防火纤维地板组成，每个集装箱配有两个装有防盗网的窗户。

天气情况。

根据天气雷达、地面自动气象观测、无人机航拍、现场监控录像和风场模拟结果等数据、资料，结合现场调查取证，还原了事发现场的气象情况，认定事故所在地风向为西南风（216°），风速至少为26m/s，事故起重机沿轨道正吹风速为24.2m/s。事故发生经过及应急救援情况

事故发生经过。

4月11日20-22时，冯小松操作事故起重机进行钢筋吊运作业，工作完成后将事故起重机停放在3号生产线离轨道事故端116m处，停机后没有将夹轨器放下并夹紧轨道。至事故发生前，事故起重机没有作业。

4月13日2时起，广东省受到一条长约500公里的飑线影响，出现了8-10级、阵风11级以上强对流天气。5时38分许，飑线弓状回波顶突袭事发地，风力迅速增大，阵风达到10-11级。在风力作用下，起重机沿轨道向生活区集装箱组合房方向移动并逐渐加速，速度超过可倾覆的临界速度，到达轨道终端时，撞击止挡出轨遇到阻碍，整机向前倾覆。倾覆后的起重机压塌部分集装箱组合房，造成居住在集装箱组合房内的人员重大伤亡。企业组织救援情况东江口预制构件厂副厂长吴少伟、安全副主管谢武等人在办公楼被风雨声吵醒，听到有人呼喊，透过窗户看到事故起重机倾覆后，立即电话向上级报告现场情况，组织工人前往现场救援。发现情况严重后，于5时50分要求安全部经理李占祥电话报119和120，同时，调动人员现场自救，安排车辆将伤员送往医院救治。期间，集装箱组合房内共有88人自行疏散。应急处置评估经评估，东江口预制构件厂及其上级公司四航局一公司、中交四航局信息报告、应急响应和应急处置基本到位。东莞市、麻涌镇党委、政府应急值守到位、应急响应迅速、信息报送及时、救援措施得当、善后工作到位。医疗救治和善后处理情况东莞市、麻涌镇党委、政府全力以赴做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作。按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”的要求，妥善处置善后工作，保持了当地社会秩序的稳定。至4月24日，18名遇难者身份确认、遗体火化、赔偿及安排家属离莞等善后工作全部完成。33名伤员中，有15名轻伤人员于事发当日出院。截至9月23日，其余18名伤员均已治愈出院。事故原因和性质（一）直接原因。经现场勘验，事故发生前，事故起重机的4个夹轨器齐全、有效且均可以正常投入使用，但均处于非工作的收起状态。经抗倾覆稳定性计算验证，事故起重机滑动至轨道终端时的速度已超过造成倾覆的临界速度，倾覆是必然的结果。调查认定，若夹轨器处于工作状态，事故起重机不会沿轨道滑动至终端并倾覆。通过反复的现场勘验、调查取证、模拟计算、专家论证、综合分析，查明事故的直接原因是：1.起重机遭遇到特定方向的强对流天气突袭；2.起重机夹轨器处于非工作状态；3.起重机受风力作用，移动速度逐渐加大，最后由于速度快、惯性大，撞击止挡出轨遇阻碍倾覆；4.住人集装箱组合房处于起重机倾覆影响范围内。间接原因1.新侨公司特种设备使用管理不到位。新侨公司作为事故起重机实际使用单位，特种设备安全使用管理严重不到位。未建立且未落实特种设备岗位责任、隐患治理、应急救援以及吊装作业安全管理制度。日常检查不到位、隐患排查治理不到位，未发现特种设备作业人员长期存在的违章作业行为。特种设备现场管理混乱，未安排专门人员进行现场安全管理，现场指挥人员配备严重不足；未对特种设备作业