员工理赔服务手册XXXX版.docx

编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径学海无涯苦作舟页码：牧野机床（中国）有限公司员工福利保障手册中国平安财产保险股份有限公司上海分公司2010版引言牧野机床（中国）有限公司为使员工拥有更多、更好的福利特为公司员工和员工家人在中国平安金融控股（集团）股份有限公司（以下简称中国平安）投保了综合福利保障内容。本手册旨在为您提供详尽的上述福利保障内容而制作从而帮助您了解此款保障的权利义务申请理赔的相关手册。本手册仅作为指南其他未尽事宜以中国平安与牧野机床（中国）有限公司所签订的团体保险合同为准。我们秉承“诚信第一、效率第一、客户至上、服务至上”的服务宗旨期待为您提供优质的服务。感谢您阅读本手册祝您幸福安康平安相随！一、保障概述保障期间保险期间为一年自2010年7月1日零时起至2011年6月31日二十四时止。保障方案保障项目经理级保额主管级保额职员级保额工伤、意外身故及伤残赔偿金500000300000100000工伤、意外医疗费用500003000010000工伤、意外误工补贴实际工资的80%实际工资的70%实际工资的50%员工疾病身故400000200000100000交通意外事故400000200000100000重大疾病保障1000005000030000综合医疗保障（门诊、住院）100001000010000住院补贴保障120元/天100元/天50元/天连带被保险人保障500050005000女性计划生育费用500050005000保障项目概述（一）工伤、意外身故及伤残赔偿金1、员工因遭受意外伤害事故并自事故发生之日起一百八十天内导致身故或全部或部分残疾甲方根据其相应的保险金额或残疾所对应的给付比例（详见协议附件）给付保险金保险责任终止。2、员工由工伤引起的意外伤残按伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书并对照国家发布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2006）（以下称《伤残鉴定标准》）确定伤残等级而支付相应赔偿金相应的赔偿限额为该伤残等级所对应的下列“伤残等级赔偿限额比例表”的比例乘以每人死亡赔偿限额所得金额。伤残等级赔偿限额比例表伤残等级比例一级100%二级80%三级70%四级60%五级50%六级40%七级30%八级20%九级10%十级5%伤残项目对应《伤残鉴定标准》两项者如果两项不同级以级别高者为伤残等级如果两项同级以该级别的上一等级为伤残等级；伤残项目对应《伤残鉴定标准》三项以上者（含三项）以该等级中的最高级别的上一等级为伤残等级。但无论如何伤残等级不得高于上表中所规定的一级。非工伤引起的意外伤残仍按协议附件《残疾程度与给付比例表》标准进行赔付。（二）工伤、意外医疗费用员工因遭受意外伤害事故并自事故发生之日起180日内进行治疗保险公司就其实际支出的合理医疗费用按照约定比例给付“意外伤害医疗保险金”。（三）工伤、意外误工补贴本公司负责赔偿员工因疾病或受伤导致其暂时丧失工作能力（需持续五天以上<不包括五天>无法工作的并以住院天数及出院小结上医嘱并由此产生的续期病休（以一次为限）作为判断员工是否丧失工作能力的依据如有必要我司理赔人员可与甲方人事部门核实员工的出勤情况）而遭受的误工损失：经医院证明按以下公式计算赔偿：保险责任表中所列工伤、意外误工补贴标准*（实际暂时丧失工作能力天数－5天）最长赔付天数为365天且以保单约定的每人死亡赔偿金额为限。如在赔付误工损失后员工死亡或经伤残鉴定机构诊断确定为伤残的员工就同一保险事故申请赔付死亡赔偿金或伤残赔偿金额的在计算赔付金额时需扣除本公司已赔偿的误工损失金额。如员工就其雇员的同一保险事故已经领取本条死亡赔偿金或伤残赔偿金则不能再申请误工损失。（四）疾病身故保险责任员工因疾病身故甲方按保险金额给付身故保险金保险责任终止。（五）交通意外事故员工因遭受交通意外伤害事故并自事故发生之日起一百八十天内导致身故甲方根据约定的保险金额的给付保险金保险责任终止。（六）重疾团体疾病保险责任员工经本市区、县级（含）以上医院诊断于其保险责任生效日起30日后（续保人员从续保生效日起）初次患本合同所附二十种重大疾病（符合中国保险行业协会《重大疾病保险的疾病定义使用规范》）保险人按保险金额给付“重大疾病保险金”对该员工保险责任终止。（七）综合医疗保障（门诊、住院）1、门诊：员工因意外伤害事故或疾病在当地二级（区县级）以上（含）公立医院治疗所致合理的门、急诊医疗费用保险公司就其每次实际支出的、当地社会基本医疗保险规定范围内的必要、合理的各项药费、治疗费、检查检验费及门诊手术费在员工已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后保险人就上述费用余额按照90%比例给付“门急诊医疗保险金”每次赔付限额400元并以保险金额为限。