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难治性心力衰竭详解通用.ppt

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难治性心力衰竭的诊治定义诊断心力衰竭分类心衰主要有三大表现，四大异常，三个不依靠诊断心衰要有四个明确识别可逆的诱因和原因六个是否各种心脏病所致的心衰原因2）肺心病 A通气及换气功能未纠正 B血液粘稠度未改善 C肺动脉高压未纠正 D肺心病有无合并冠心病冠心病 A冠状动脉供血不足未改善 B缺血性心肌病 C室壁瘤乳头肌断裂，室缺等心肌梗死机械性并发症 D心室大块疤痕形成 E顽固性心律失常高心病 A血压升高未控制 B合并冠心病 C合并老年性瓣膜病 D合并继发性高血压先心病 A肺动脉高压 BSBE C畸形严重巨大而复杂 心肌炎，心肌病 A弥漫性心肌损伤 B心脏明显扩大其他因素（6个共存） A左右心衰共存 B前向性和后向性心衰共存 C收缩和舒张性心衰共存 D心肌能量不足和生化调节紊乱共存 E心衰和呼衰共存 F心衰和肾衰共存临床评估判断心力衰竭程度血流动力学评估预后评估难治性心力衰竭的治疗顽固性水肿的治疗 关键在于识别和控制液体潴留。1.稀释性低钠血症对利尿剂反应差，血浆渗透压低，因此选择渗透性利尿剂，甘露醇优于其他利尿剂，脑水肿时需快速输注，心衰时需缓慢静滴，100-200ml/2-3小时，在输注一半时应用强心药西地兰，10-20min后根据情况静脉注射速尿100-200mg，加用小剂量多巴胺2-3ug/（min-kg），会使利尿效果更好。 2.真性低钠血症大剂量襻利尿剂或输注小剂量高渗盐水治疗顽固性心衰的效果好，速尿500-1000mg，同时在30min内快速输入1.4%-4.6%高渗盐水100ml一日两次，血钠小于125时是4.6%浓度，钠在126-135时是3.5%浓度，钠大于135时是1.4%-2.4%，所有的患者都静脉给予KCl20-40mg/d，以预防低钠血症，患者每天钠的摄入量为120mmol，入液量为1000ml，原则是大利小补，先利后补。心肌梗死后心衰的治疗利尿剂利尿剂的副作用正性肌力药物心肌能量药物改善生存率的药物治疗常用药物不同病因难治性心力衰竭的治疗（一）冠心病（二）瓣膜病2.已失去手术机会的患者往往为晚期临终前状态，治疗十分困难。 3.治疗瓣膜病引起难治性心力衰竭应注意了解是否存在风湿活动 4.磷酸二酯酶抑制剂、硝酸酯类慎用，硝普钠、乌拉地尔禁用于严重瓣膜狭窄的患者，因以上药物可能导致体肺循环淤血的进一步加重及心排血量的进一步降低5.神经内分泌拮抗剂如 ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂，目前没有证据表明，上述药物可以改变瓣膜性心脏病心力衰竭患者的自然病史或提高其存活率 6.血管扩张剂主要用于主动脉瓣关闭不全的患者 7.负性肌力药β受体阻滞剂慎用于主动脉瓣狭窄患者，β受体阻滞剂仅适用于房颤并有快速室率或有窦性心动过速时。二尖瓣狭窄伴房颤的患者发生卒中的危险性高，应当使用抗凝药物。（三）心肌炎（四）心外因素所致难治性心力衰竭的治疗诱因及并发症的处理(二)伴有顽固性水肿的治疗（三）合并肾功能不全治疗并发心律失常的治疗.（五）并发电解质紊乱时的治疗2.血钾异常器械辅助循环装置其他治疗措施