胃癌的规范化诊疗及临床路径.ppt

胃癌的规范化诊疗及临床路径管理一、病因二.病理分型进展期胃癌的Borrmann分型(二)组织学分型（三）病理分期三：胃癌的扩散与转移4.淋巴转移：胃癌的最主要的转移途径，不同部位的胃癌各站淋巴结的划分见下表，少数患者可出现跳跃式转移
胃不同部位各站淋巴结划分表

窦部体部贲门全胃
第一站3.4.5.61.3.4.5.61.2.3.41.2.3.4.5.6
第二站1.7.8.92.7~115~117~11
第三站2.10~1612~1612~1612~16

13745NO.6（N1、2）

幽门下淋巴结NO.10（N2）

脾门周围淋巴结NO.11（N2）

脾动脉周围淋巴结1214V四临床表现五诊断T1(m)4.高分辨率螺旋CT检查MSCT对胃癌术前M分期的准确率六规范化治疗2.根治性手术：我国及日本、韩国对胃癌的手术原则较一致：只要癌侵犯至粘膜下层以下或有淋巴结转移者，就应推行D2或D3手术，进展期胃癌我们国家的标准术式D2根治术
2.1根治性近端胃切除术：现已少用
2.2根治性远端胃切除术：分为毕Ⅰ式远端胃大部分切除和毕Ⅱ式远端胃大部分切除术
2.3根治性全胃切除术：主要适应于贲门癌、胃底癌、胃体癌，行食管—空肠Roux-en-Y吻合临床路径重要意义胃癌临床路径（2011年版）一、胃癌临床路径标准住院流程 （二）诊断依据。
根据《胃癌NCCN临床实践指南（2010.v2版）》及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）及《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年7月，第7版）。
1.症状：早期无特异表现，随着疾病进展出现上腹部疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血、黑便，晚期出现明显的梗阻、消化道大出血、腹部肿块、左锁骨淋巴结肿大等。
2.体征：早期胃癌无明显体征。上腹部肿块、直肠前触及肿物、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等，均是胃癌晚期或已出现转移的体征。3.化验:血红蛋白下降、大便潜血阳性、肿瘤标记物升高（CEA、CA199、CA72.4、CA24.2等）。
4.影像学检查：上消化道钡餐显示充盈缺损；腹部增强CT提示胃壁增厚、与周围脏器组织关系；盆腔超声辅助提示有无盆腔转移；电子内窥镜检查明确病变位置，并病理活检提示恶性肿瘤；超声胃镜明确肿瘤胃壁侵润深度。1.根据检查结果，评定术前分期；
2.根据术前分期情况和患者身体状况，进行多学科小组评估，身体状况良好，肿瘤可切除：
（1）T分期为T1b，且无远处转移（M0）患者的治疗方案：标准D2手术；
（2）T分期为T2或T2以上，M0的患者，其治疗方案：标准D2手术、新辅助化放疗+标准D2手术、新辅助化疗+标准D2手术；3.根据术后病理结果决定术后治疗方案：
（1）T1b，N0，M0：临床观察，随访。
（2）T2，N0，M0：临床观察或部分患者给予化放疗，可考虑S-1单药辅助治疗。
（3）T3，T4，或任何T，N+,M0：放疗+同时予以氟尿嘧啶类为基础的放疗增敏剂序贯5-Fu或卡培他滨或ECF方案。（六）术前准备3-6天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；
（2）肝功能、肾功能、血电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查、消化道肿瘤标记物检查；
（3）胸片、心电图；
（4）门诊或入院后完成电子胃镜、腹部平扫和增强CT、盆腔超声。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。可考虑使用第一、二代头孢菌素；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。
3.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（八）手术日为入院第4-7天。
1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉或连续硬膜外麻醉。
2.手术方式：根据胃癌的病变部位及大小选择不同的术式，如胃窦癌标准D2根治术、胃体癌标准D2根治术、食管胃结合部癌D2标准根治术。
3.术中腹腔或胃肠道内置物：肠内营养穿刺套管和引流管等。
4.术中用药：麻醉常规用药和补充血容量药物，视情况使用止血药、血管活性药物、腹腔内化疗药物。