老年患者术后急性精神障碍.ppt

老年病人术后急性精神障碍随着人口老龄化，老年手术病人数量不断增加，仁济医院2001年12379例麻醉病人中65岁以上老年病人占26.3％。老年病人术后急性精神障碍得到人们的高度关注。它可导致康复延迟，其他并发症和死亡率增加，以及住院天数延长和医疗费用的增加，而且常是术后其他严重并发症如感染、心脑血管意外的早期症状。术后急性精神混乱状态（postoperativeacuteconfusionalstate）
术后谵妄（postoperativedelirium）
术后认知障碍（postoperativecognitivedysfunction）
术后急性脑衰竭（postoperativeacutebrainfailure）
术后器质性脑综合征（postoperativeorganicbrainsyndrome）
术后毒性精神病（postoperativetoxicpsychosis）等
术后精神障碍（postoperativementalstatechanges）是指在术后数天内发生的一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合征，它包括意识、认知、记忆、定向、感知、精神运动行为等方面的紊乱。手术类型仁济东院麻醉科ICU
手术类型例数精神障碍发生率（％）相关因素三、发病因素

1.高龄

AGE≥65岁老年病人术后精神障碍发生率是年轻病人的2-10倍。
Seymour等研究显示，AGE≥75岁的术后老年病人精神障碍的发生率比年龄在65－75岁的病人高3倍。
2.高血压与糖尿病

研究显示，术前合并糖尿病和/或高血压的老年病人术后现精神障碍发生率显著增高。糖尿病和高血压容易并发心脑血管病变，尤其是糖尿病存在代谢紊乱，在手术、创伤、应激或低血压的情况下易对大脑造成损害。
3.心脑血管疾病

研究显示，有心梗和脑中风史的老年病人术后精神障碍发生率显著增加。脑血管病变者术后精神障碍发生率增高可能与脑血管的自动调节功能受损以及容易引起脑梗塞有关；颈动脉狭窄往往与脑、冠状动脉病变共存，当血压下降时易造成脑血供的降低。4.长期酗酒或服用某些药物

研究证明，长期酗酒或服用某些药物，尤其是苯二氮卓类药物和抗胆碱能药物，可增加老年病人术后精神障碍的发生率。5.手术和麻醉

体外循环手术尤其是冠脉搭桥，术后精神障碍的发生率非常高，与体外转流时间，低温、非搏动性血流扰乱血流－代谢匹配，复温速率，以及脑部气栓有关。骨科大手术术后精神障碍发生率也相当高，可能与脂肪栓塞有关。

麻醉用药可对中枢神经系统产生影响，术前药如抗胆碱药、麻醉药如氯胺酮、依托咪酯、氧化亚氮（NO）和氟烷与术后精神障碍的发生有关，而一些研究显示，术后精神障碍与麻醉方式无关，而主要在于术中的管理。
6.围术期生理变化

术中因素：低氧血症、低血压、大量出血、输血、过度通气致PaCO2分压过低、低温体外循环等。

术后因素：术后持续低氧血症、低血压、感染、电解质紊乱和酸碱平衡失调、以及营养不良等。7.精神因素和环境

过度紧张和焦虑可促使术后精神障碍的发生；不良的术后环境可影响病人的睡眠质量，甚至可造成病人的精神恐惧。Wilson报道，术后精神障碍发生率ICU病房比普通病房2-6倍。
8.基因

载脂蛋白E（ApoE）在脂质代谢、胆固醇平衡方面发挥重要作用，参与神经系统的生长与修复，且与海马突触可塑性和乙酰胆碱转移酶活性有密切关系。研究显示ApoE基因与体外循环术后认知功能障碍有关。另外，胆囊收缩素（CCK）基因突变与术后精神状态的改变也有关系。
“正常”老年中枢神经系统改变2.脑损伤

神经元特异性烯醇化酶（NSE）和S-100ß蛋白分别与神经元和神经胶质细胞损害有关，一些研究显示，体外循环术后血浆中NSE和S-100ß蛋白浓度升高，且与术后精神障碍发生密切相关。但没有报道证实存在神经元或神经胶质细胞形态学方面的改变。
4.下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和免疫系统异常

应激和创伤可导致下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能亢进和免疫系统的激活，引起循环中糖皮质激素浓度增高和神经系统中炎性细胞因子（IL-1、IL-2、IL-6和α-TNF）的释放，造成中枢Ach、5－HT和NE等递质系统的紊乱；另外，低T3综合征以及血脑屏障损害也可造成神经递质系统的紊乱。五、临床表现

术后精神障碍通常发生在手术后4天之内，夜间容易发作。主要表现在意识、认知及精神运动异常等方面。病人意识障碍，思维进行性破坏，语言零乱无逻辑性，判断力差，70%的病人可出现错觉和幻觉。

根据临床表现，术后精神障碍可分为：
1.躁狂型表现为交感神经过度兴奋，对刺激的警觉性增高，以及精神运动极度增强；
2.抑郁型表现为对刺激的反应下降和退怯行为；
3.混合型在躁狂和抑郁状态间摆动。

六、诊断

1.临床表现和精神量表测