缺血性脑卒中的诊治指引解读.ppt

缺血性脑卒中的诊治指南解读（急性期和二级预防）世界银行报告(2011.7.5)(Circulation.2011;124:314-323)急性缺血性卒中诊断与治疗3小时或3-4.5小时（美B欧A)内rt-PA静脉溶栓
卒中单元
阿司匹林抗血小板治疗
48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者，考虑去骨瓣减压手术吸氧与呼吸支持
心脏监测与心脏病变处理
体温控制
血压控制
血糖控制
营养支持对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(1级推荐)
在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(1级推荐)
应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐)
所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐)
用神经功能缺损量表评估情程度(Ⅱ级推荐)
应进行血管病变检查(Ⅱ级推荐)，但在症状出现6h内不过分强调此类检查
根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐)缺血性卒中是最常见的卒中类型，占所有卒中的75%-80％中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522024/11/28中华医学会编著,临床诊疗指南,心血管外科分册。北京：人民卫生出版社。：133-139动脉夹层的模式图动脉夹层的模式图头颈动脉夹层的分类颈动脉夹层的模式图美国及法国以社区为基础进行的研究发现，自发性颈动脉夹层（ICAD)的年发病率约为2.5-3/100000；自发性椎动脉夹层（VAD)的年发病率1-1.5/100000。
尽管自发性颈动脉及椎动脉夹层仅占所有缺血性卒中病因的2.5%；但却是青年及中年缺血性卒中患者的重要病因，约占所有青年及中年缺血性卒中病因的10%-25%。
包括儿童在内的各年龄组患者均可发生自发性颈动脉及椎动脉夹层，但发病年龄的高峰位于50岁-60岁。颈动脉夹层（ICAD）影像学表现
动脉不规则狭窄是最常见的动脉造影表现，严重时呈“线样征”，起始于颈动脉窦远端的渐进性阻塞是特异性较差的表现，但可见于20％的病例。
MRI:偏心性狭窄的管腔，及其相邻的半月状高信号（新月征）,MRI诊断动脉夹层的敏感性为84％，特异性为99％，而MRA的敏感性为95％。特异性为99％。
CT：检测颈内动脉夹层方面具有较高灵敏性和特异性。颈内动脉颅内段与大脑中动脉夹层不常见于报道，由于这些动脉夹层缺乏特异性血管造影和非侵袭性影像的表现，对病理诊断的依赖导致其未被认识，尤其在一些非致死性病例。
发病年龄较颈部颈动脉夹层低，半数的病人在16岁以下。
几乎所有的病例均有同侧头痛，通常很严重，随即或同时发生神经功能缺失，在数日内进展，多发生严重的卒中。
痫性发作或晕厥可以是首发症状，半数病人有早期意识改变，1/5病人发生蛛网膜下腔出血。
1/4的病例其颅内动脉夹层与发病前的剧烈体力活动或轻微外伤有关。颈内动脉颅内段或大脑中动脉主干是好发部位，约占3/4病例。由于此部位在头部加速-减速运动时容易受到切力的损伤。动脉血管造影显示非特异性狭窄或阻塞，但动脉不规则、扇贝样狭窄、串珠样或继发于不规则渐进性的阻塞，有时也提示动脉夹层。双腔现象不常见，但对动脉夹层的诊断具有特异性。
蛛网膜下腔出血、颅内动脉狭窄和起源于非分叉部位动脉瘤同时出现高度提示颅内颈动脉夹层。椎动脉夹层（VAD)椎动脉（颈段）夹层：
特点是突然发病的疼痛，常较严重，位于颈部或头部，通常为枕部；继而发生即刻的、延迟的或进行性的缺血症状，几乎所有病例均存在脑缺血。
近4/5病程早期有延迟性或进展性梗死，最常见的表现是部分性或完全性延髓外侧综合症。见于1/3的病例。小脑卒中是另一个最常见的症状，伴有枕叶、桥脑和中脑梗死。
血管造影：典型表现不规则渐进性血管狭窄或闭塞和相伴的夹层动脉瘤。双腔或内膜瓣不常见。MRI和超声检测椎动脉夹层不如颈内动脉夹层敏感，特征性表现为血管壁内新月状高信号。椎动脉（颅内段）夹层：
原发性基底动脉夹层少见；
基底动脉夹层首发症状常为脑干缺血，1/3病人表现为脑干或小脑梗死，头痛也是突出症状；
频繁发生的蛛网膜下腔出血，1/10病人既有蛛网膜下腔出血又有脑梗死；
动脉夹层最常见部位在小脑后下动脉起源处或附近。静脉溶栓治疗推荐意见发病6h内的缺血性
脑卒中患者，如不
能使用rtPA可考虑
静脉给予尿激酶，
应根据适应证严格
选择患者发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓
(Ⅱ级推荐，B级证据)指南2024/11/282024/11/282024/11/28抗血小板治疗抗凝治疗2024/11/28推荐意见：
（l）血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗;
（2）血糖低于2.8mmol/L时给予10%~20%葡
萄糖口服或注射治疗。《2010ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南》脑水肿与颅内压增高出血转化