精神科日常病程记分析.ppt

精神科日常病程记录书写卫计委卫生司2010版病历书写规范要求
日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。日常病程记录具体内容书写要求：

一、及时、准确、完整记录患者住院期间的诊疗过程、病情变化。
二、对患者病情的变化情况有连续联贯的记录。

一、及时、准确、完整记录患者住院期间的诊疗过程、病情变化。
日常病程记录内容很多，囊括几乎所有诊疗过程。一般最常书写的大致有：日常病程记录具体内容：

日常病程记录具体内容：
1、查房时患者精神状态情况；

日常病程记录具体内容：
1、查房时患者精神状态情况；
2、查房时患者躯体情况；

日常病程记录具体内容：
1、查房时患者精神状态情况；
2、查房时患者躯体情况；
3、查房时药物副反应情况；

日常病程记录具体内容：
1、查房时患者精神状态情况；
2、查房时患者躯体情况；
3、查房时药物副反应情况；
4、各种治疗变化、新开检查的原因及目的、实验室检查回报及分析：

日常病程记录具体内容：
1、查房时患者精神状态情况；
2、查房时患者躯体情况；
3、查房时药物副反应情况；
4、各种治疗变化、新开检查的原因及目的、实验室检查回报及分析：
5、患者家庭、社会与患者医疗关联的各种情况。

1、对患者精神状态情况的记录1、对患者精神状态情况的记录
精神状态情况记录，可以写精神检查情况；可以写观察到的患者言语、行为情况；还可以写护理观察到的患者异常情况及其它患者报告的患者异常情况。
对患者的精神状态的书写，大致分三部分书写：1、对患者精神状态情况的记录
1、对患者精神状态情况的记录
(1)认知过程;

1、对患者精神状态情况的记录
(1)认知过程;
(2)情感过程;

1、对患者精神状态情况的记录
(1)认知过程;
(2)情感过程;
(3)意志行为过程;

认知过程认知过程
对认知过程书写，一般从患者意识状态开始书写。然后是与患者接触情况的描述。检查过程中患者注意情况。感觉和知觉情况。言语和思维情况。认知过程【例如】
认知过程【例如】
对患者意识状态描述：
认知过程【例如】
对患者意识状态描述：
a、意识清晰:
认知过程【例如】
对患者意识状态描述：
a、意识清晰:患者意识清晰，对各种刺激反应存在，定向力完好。
认知过程【例如】
对患者意识状态描述：
a、意识清晰:患者意识清晰，对各种刺激反应存在，定向力完好。
b、意识不清晰：
认知过程【例如】
对患者意识状态描述：
a、意识清晰:患者意识清晰，对各种刺激反应存在，定向力完好。
b、意识不清晰：患者意识不清晰处（嗜睡状态、昏睡状态、谵妄状态、浅昏迷状态、深昏迷状态、精神晃忽状态）。
认知过程【例如】认知过程【例如】
对患者接触情况的描述：认知过程【例如】
对患者接触情况的描述：
a、接触合作：认知过程【例如】
对患者接触情况的描述：
a、接触合作：交谈时，患者对答切题，言语主动。认知过程【例如】
对患者接触情况的描述：
a、接触合作：交谈时，患者对答切题，言语主动。
b、接触被动合作：认知过程【例如】
对患者接触情况的描述：
a、接触合作：交谈时，患者对答切题，言语主动。
b、接触被动合作：
（1）交谈时，患者仅被动回答，缺发主动言语，问之方答，不问则缄默不语。认知过程【例如】
对患者接触情况的描述：
a、接触合作：交谈时，患者对答切题，言语主动。
b、接触被动合作：
（1）交谈时，患者仅被动回答，缺发主动言语，问之方答，不问则缄默不语。
c、接触不合作：
（1）交谈时，患者拒答或缄默不语。认知过程【例如】
对患者接触情况的描述：
a、接触合作：交谈时，患者对答切题，言语主动。
b、接触被动合作：
（1）交谈时，患者仅被动回答，缺发主动言语，问之方答，不问则缄默不语。
c、接触不合作：
（1）交谈时，患者拒答或缄默不语。
（2）患者不愿暴露内心体验，患者交谈时拒答与患者精神活动相关的问题。

认知过程【例如】
对患者接触情况的描述：
d、接触困难：认知过程【例如】
对患者接触情况的描述：
d、接触困难：
（1）患者言语东拉西扯，上一句话与下一句话内容不相连，无法理解患者要表达内容。无法与患者进行有效交谈。认知过程【例如】
对患者接触情况的描述：
d、接触困难：
（1）患者言语东拉西扯，上一句话与下一句话内容不相连，无法理解患者要表达内容。无法与患者进行有效交谈。
（2）患者言语时，一句话中词与词不相关联，让人无法理解。认知过程