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医疗文书书写规范医疗文书
医疗文书书写规范
主要存在的问题

医疗文书病历书写规范病案（病历）重要意义-1病案（病历）重要意义-24、按规定内容书写，由相应的医务人员签名。
5、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
6、按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。门（急）诊病历书写要求及内容门诊手术记录（1）门诊手术记录（2）接纳表手术记录随访记录-1随访记录-2随访记录-3住院病历书写要求及内容住院志病程记录的内容及要求术前小结：手术前由经治医师对患者病情所作的总结。包括病情摘要、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
术前讨论：患者病情较重或手术难度较大，手术前由上级医师主持。内容包括术前准备、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者签名等。麻醉记录：由麻醉医师在麻醉实施过程中书写。内容包括一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
手术记录：由手术医师在24小时内完成。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中出现的情况及处理等。手术护理记录：巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录。在手术结束后即时完成。
术后首次病程记录：参加手术医师在术后及时完成。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。手术同意书：术前由经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，患者签名、医师签名等。
特殊检查、特殊治疗同意书：实施特殊检查特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由患者签署同意检查、治疗的医学文件。内容包括特殊检查和特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。出院记录：经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。
死亡记录：经治医师对死亡患者住院期间诊疗情况的总结，应当在患者死亡24小时内完成。
死亡病例讨论：患者死亡1周内，由科主任或副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。医嘱其他记录：辅助检查、体温单、护理记录危重病人抢救记录等。（所有记录中患者姓名、床号、住院号等均不得有错）病历质量控制病案质量控制目的病案评审标准制定《四川省住院病历质量评分标准》四川省卫生厅[2005]285号2005年9月病历书写常见缺陷病案首页常见缺陷(1)病案首页常见缺陷(2)入院记录常见缺陷（1）入院记录常见缺陷（2）病程记录常见缺陷（1）病程记录常见缺陷（2）手术科室相关记录常见缺陷(1)手术科室相关记录常见缺陷(2)上级医师查房记录常见缺陷（1）上级医师查房记录常见缺陷（2）辅助检查常见缺陷（1）辅助检查常见缺陷（2）出院记录常见缺陷（1）出院记录常见缺陷（2）原因分析控制对策谢谢大家！