案例分析_重大安全事故.pdf

重大安全事故案例分析
主要内容：

案例一、博帕尔化学品泄漏事故
案例二、BP德克萨斯炼油厂爆炸事故
案例三、吉化“11.13”特大爆炸事故
案例四、重庆市开县气矿井喷事故
案例五、美国羟胺蒸馏装置爆炸事故
案例六、长滩天然气工厂爆炸事故
案例七、休斯顿化工区爆炸事故
案例八、Piper舢曲既海上平台沉没事故
案例九、英国邦斯菲尔德油库爆炸火灾事故
案例十、重庆天原化工“4.16”氯气泄漏爆炸事故
案例一、博帕尔化学品泄漏事故

1984年12月3日发生在印度博帕尔的甲基异氰
酸酯（methylisocyanate，简称MIC）泄漏事故
，是迄今为止最严重的工业安全事故。有报道指
出，当地80万人口中有约20万人暴露于有毒气体
中，并且在事故发生后的两天内，约有5000人死
亡，最终总的死亡人数可能有2万人，另外有6万
余人需要接受长期治疗。
事故现场图片
一、事故经过

如图1所示，在事故发生的当天下午，维修人员在清
洗工艺管道上的过滤器。在用水反向冲洗过滤器之前，
没有按照作业程序要求“关闭工艺管道上的阀门，并在
“隔离法兰”处安装盲板”，且在开始这些工作之前，
维修人员没有按需要申请并获得作业许可证。
图1博帕尔（Bhopal）MIC储存系统的工艺流程简图
12月3日凌晨00时15分，储罐内压力迅速升高，有人
在工艺区内发现了泄漏出的MIC。于是，一名操作人员
前往现场查看，他听到储罐内发出隆隆声，并感受到来
自储罐的辐射热，他立即尝试启动洗涤器，但没有成功。
凌晨00时45分，储罐超压、安全阀起跳，随即大量MIC
泄漏到周围环境中。在2h内，约25tMIC进入大气中，工
厂下风向8km内的区域都暴露在泄漏的化学品中，短时
间内造成周围居民大量伤亡。事故发生后，应急反应系
统没有有效运转，当地医院不知道泄漏的是什么气体，
对泄漏气体可能造成的后果及急救措施也毫不了解。
二、事故原因

1、管理原因

（1）工厂位置不合适。工厂建造在城市近郊，离火车
站只有1km，距工厂3km范围内有两家医院。
（2）工厂的管理层为了节约成本，不惜以牺牲安全为
代价，这是导致一系列不安全条件和不安全行为的
重要原因。
（3）未按本质安全的原则进行工厂操作。

在满足工艺基本要求的前提下，应尽量减少工艺系统
内危险化学品的存储量。事故工厂MIC的储存量约为
171m3，有专家质疑储存如此大量危险物料的必要性。

按照操作要求，事故储罐中MIC液位不得超过60%，在
事故发生时，实际液位是87%。

公司停掉工艺要求对储罐内的MIC进行冷冻储存系统
后，报警温度被设定在20℃（按规定，当温度超过
11℃时，就应该报警），实际的操作温度基本上在
15℃左右。
（4）应急反应效率低。在该工厂，少量的泄漏早已司
空见惯，而且储罐上的压力计早先已经出现故障，
操作人员不再相信它们的结果。在发现泄漏2h后才
拉响警报。MIC的泄漏持续了约45～60min，在这期
间，居住在工厂周围的许多人，因为眼睛和喉咙受
到刺激从睡梦中惊醒，并很快丧失了生命。
2、设备原因

（1）洗涤器能够处理温度为35℃、流量为90kg/h的MIC
蒸气，在事故发生时，MIC的排放量大约是设计处理
流量的200倍，导致洗涤器无法吸收。
（2）当时火炬正处于维修状况，与工艺系统分开了，
导致泄漏的气体未经过火炬焚烧，直接进入大气。
（3）喷淋水系统最高只能喷到离地面15m处，而泄漏的
MIC蒸气达到了离地面50m的高度。
3、人员原因

（1）没有按照作业程序要求“关闭工艺管道上的阀门，
并在“隔离法兰”处安装盲板”。
（2）维修人员在开始这些工作之前，没有按需要申请
并获得作业许可证。
（3）事故发生之初，工厂操作人员忽视了所发生的泄
漏，在发现泄漏2h后才拉响警报。
三、事故教训

1、管理层对于安全的认可是实现工厂安全的根本前提。
管理层的认可不仅利于落实日常的安全管理，也是建
设企业安全文化的重要推动力。就实现安全无事故的
目标而言，如果没有管理层的承诺，再好的管理系统
和技术能力都没有现实的意义。
2、管理层对于安全的认可解决了“应该去做”的问题，
紧接着的问题是“如何去做”。为了防止灾难性的事
故，工厂需要做好管理与技术两个方面的工作：一是
需要建立科学的安全管理系统；二是管理人员、工程
师及操作和维修人员需要具备必要的技术能力。
3、需要对危害较大的工艺系统进行系统的工艺危害分析。
辨别工艺系统可能出现的偏离正常工况的情形，找出
相关的原因与后果，并提出消除或控制危害的改进措
施，从而提高系统的安全性能。
4、建立和切实执行工艺系统的变更管理制度，严肃对
待工艺系统和操作／维修程序的变更。工艺系统的
重要安全设施（如本案例中的冷冻