骨科大手术DVT预防.ppt

深静脉血栓形成-肺栓塞骨科大手术致病因素DVT临床研究下肢体位扭曲
使用止血带
术后活动减少
术后组织水肿骨水泥热反应
使用电刀
使用止血带
术中体位扭曲术后
烧伤
肿瘤
妊娠血栓发生部位血栓形成后果以为发生率低，当作术后肿胀
恐惧出血的副作用，担心术后出血
担忧增加医疗费用
未计算DVT所带来的高额费用
抗凝的益处很难直接感知
对DVT的后果估计不足
高估了术后早期活动或物理预防的效果
国内没有指导原则骨科大手术后DVT发生率骨科大手术后DVT发生率（ACCP-7）骨科大手术后DVT发生率（国内）75％～80％血栓形成后果DVT及PE的危险因素原发性危险因素纤溶酶原激活抑制剂过量
前凝血酶20210A突变
蛋白C缺乏
纤溶酶原缺乏
异常纤溶酶原血症
蛋白S缺乏
Ⅻ因子缺乏既往DVT
严重感染
瘫痪
创伤/骨折
卒中（30%～60%）
高龄
中心静脉导管
慢性静脉机能不全吸烟
妊娠/产后期
肾病综合征
黏滞性过高
血小板异常
外科手术:髋骨骨折50%～75%
脊髓损伤50%～100%制动
恶性肿瘤化疗
肥胖
心力衰竭（超过12%）
长途旅行
服避孕药
狼疮抗凝剂
心肌梗死（5%～35%）
慢性呼吸疾病低风险患者DVT的诊断只有10％～17％的DVT有明显临床症状病死率高达9％～50％
6/7的病人在几分钟到几小时内快速死亡有症状和体征的DVT临床特点多见于术后外伤、晚期癌肿、昏迷、长期卧床
起病较急
患肢肿胀发硬、疼痛、活动后加重
伴发热、脉快血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物
血栓远侧肢体或全肢体肿胀
皮肤青紫色、皮温降低
足背、胫后动脉搏动减弱或消失出现静脉性坏疽
下腔静脉血栓：双下肢、下腹、外生殖器明显水肿
小腿肌肉静脉丛血栓：Homans征、Neuhof征+Homans征肿胀后期血栓吸收机化
遗留静脉机能不全
浅静脉曲张
色素沉着
溃疡，肿胀溃疡DVT分类深静脉血栓诊断加压超声成像正常胫后静脉超声图像一条静脉栓塞（箭头所指）
不能被压扁
另一条正常静脉造影阻抗体积描记测定血浆D-二聚体测定PTE诊断方法DVT的预防预防骨科大手术DVT预防方法一般预防措施机械预防方法弹力袜(ES)大腿根
8mmHgT.E.D.梯度压力弹力袜间歇气压装置(IPC)腿套的尺寸不合适
腿部有开放伤口
加压后容易引起伤口破裂
腿部骨折
下肢末端动脉灌注严重不足
已发生深静脉血栓间歇气压装置(IPC)使用前除外已发生DVT
根据病人的体形和体质选择最佳尺寸的腿套
充气加压腿套与腿长型梯度弹力袜联合应用，增强疗效
充气加压腿套必须持续使用，需要清洁时才可取下但不能超过30分钟
病人下地行走后可取下充气加压腿套
继续使用弹力袜至出院
低分子肝素

戊聚糖钠（葛兰素今年将上市）

维生素K拮抗剂华法令低分子肝素(lowmolecularweightheparin，LMWH)戊聚糖钠(fondaparinux)华法令(Warfarin)关节置换术后DVT预防建议关节置换术后DVT预防使用弹性长袜(gradedcompressionelasticstocking，ES)或间歇气压装置(IPC)作为辅助措施
不推荐LDUH、阿司匹林、右旋糖酐和IPC单独使用
不鼓励预防性置入下腔静脉（IVC）过滤器髋部骨折术后DVT预防建议髋部骨折术后DVT预防ES（弹力袜）或IPC（间隙气压装置）可联合LMWH，不单独使用
由于顾虑出血禁忌而用LMWH
ES和/或IPC可作起始预防措施
建议自入院之日开始到手术期间应用低分子肝素预防血栓，如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉药物预防开始时间与剂量方案0.6ml注意事项肝素诱导性凝血细胞减少（heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）情况少见，后果较严重，行椎管内操作后短
时间内出现，慎用或避免使用LMWH

用LMWH前穿刺及置管
LMWH作用最小时拔管或针
例如，下次给药前或bid给药、第一次给药后10h，
或qd给药后20h左右
拔管或针后2h或更长再给药