临床基因扩增技术验收申请表-广西-临床基因扩增检验实验室.pdf

临床基因扩增检验实验室技术验收申请表

（三级乙等以下医院）

□初次验收□换证验收

一．基因扩增检验实验室基本情况
（一）实验室所属法人单位名称:
地址:
邮编:
法定代表人:实验室负责人:
联系人：email:
电话:传真:

（二）实验室总人数:名
(其中初级职称人员名，占％；中级职称人员名，
占％；副高级职称人员名，占％；高级职称人员名，占
％。)，其中已获培训上岗证人员人。

（三）（换证验收需填写此项）

上次验收时间：年月日

上次验收合格证书编号：原证书有效期至：年月日

二．提供资料状况
（一）《医疗机构执业许可证》复印件;
（二）拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、对临床基因扩
增检验的需求情况以及实验室运行的预测分析（如为换证验收，此项不需填写）；
（三）拟（已）设基因扩增检验实验室的设置平面图；
（四）实验室主要负责人简历表(见附表1);
（五）实验室工作人员一览表(见附表2);
（六）主要仪器设备表(见附表3);
（七）拟（已）开展的临床基因扩增检验项目(见附表4);
（八）实验室相关程序文件和标准操作程序（SOP）目录;
（九）检验报告样单份;
（十）其它有关质量文件名称或证明材料。

三．希望验收时间为年月日至年月日

四．声明
本实验室自愿申请广西壮族自治区临床检验中心组织的技术验收，并
愿承担下列义务：
（1）遵守《临床基因扩增检验实验室管理暂行办法》和《临床基因扩
增检验实验室工作规范》及有关规定；
（2）不论能否获准验收，预付验收阶段所需的全部费用。

申请单位法定代表人（签名）：
申请单位（盖章）

年月日

附表1：

实验室主要负责人简历表

姓名性别出生年月年龄

学历学位职务职称

所学专业毕业院校毕业年月

工作简历：

主要著作及成果

附表4

拟（已）开展的临床基因扩增检验项目

项目方法备注

附表3：主要仪器设备一览表

序号仪器设备名称及编号型号规格数量生产厂家购买日期备注

附表2.实验室工作人员一览表

序号姓名性别年龄学历(学位)职务职称所学专业毕业时间从事本专业时间培训合格证书号备注