侵袭性真菌感染的诊治.ppt

侵袭性真菌感染的诊治

中国医学科学院中国协和医科大学
北京协和医院
王爱霞
近年来院内外感染中真菌感染有逐渐增加的趋势，由于早期诊断比较困难，而晚期又缺乏强有力的抗真菌药物，常造成很高死亡率。院内真菌感染的败血症发病率比院外明显增高，死亡率也以院内真菌败血症为高。从我院四个不同年代败血症培养的结果来看94-95年真菌败血症的发生率高达8.1%。2000年真菌败血症的发生率达6.7%。另外从我院20年149例真菌感染的分析来看真菌感染逐年上升。

北京协和医院四次院内感染败血症的比较70-79EpidemiologyofsepsisintheUSMartinetal.NEJM(2003)348;1546-1554

病例一：感染性心内膜炎

（热带假丝念珠菌）张××，男性，46岁，山西人，业务员，病例号C668327，于2000年2月26日住入北京协和医院。
主诉：发热5个月
现病史：患者于99-8-28驾车时出现车祸，当时意识丧失，胸腹部皮肤挤压伤，呈现青紫色，在当地医院诊断胸骨、肋骨骨折，髋关节中心性脱位，颅底骨折，经抢救气管切开用呼吸机辅助，并行胸骨钢丝内固定，及右髋关节牵行。用过头孢曲松（菌必治）10多天，患者神志清可吸出大量白色粘痰拔除气管插管。99-9-24开始感腹痛无腹泻，伴发热T39℃，体温持续升高，无咳嗽，出现巩膜黄疸，尿色深如茶，胸片双下肺点状和斑片状阴影。因腹痛黄疸临床考虑胆囊炎，用头孢哌酮（先锋必素）5天，体温更高，疑药物热。之后每隔3-4天发热一次,间歇期逐渐缩短,痰培养有绿脓杆菌、体检：体胖，发痛正常，皮肤无黄疸，无出血点或淤斑，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结不大，心脏在主动脉第二区可闻及Ⅲ-Ⅳ级吹风样收缩期杂音，心率96/分，双下肺呼吸音低，有散在湿罗音，腹软肝未及，脾在肋下3cm。

实验室检查：血常规：Hb:11.9,WBC12.3×109,N75.6%,PLT11.3万;ESR56-106mmH2O。生化：ALT:65,A/G3.2,TBIL1.3mg%,DBIL0.8mg%,ALP353,BUN11mg%,Cr0.7mg%,GLU132mg%
胸部X光：两肺有多个斑片阴影和蜂窝状病变。
腹部B超：脾大，右肾囊肿。
痰培养：多次为热带假丝念珠菌。住院后因心脏有杂音乃急作超声心动图：发现三尖瓣上有多个大的赘生物，肺动脉高压，诊断明确为IE，病原菌可能为热带假丝念珠菌。2000-2-28开始用两性霉素B和氟康唑联合治疗。
血培养：2000-2-29报告，有热带假丝念珠菌。
肺部的病变是由赘生物脱落在肺动脉内形成肺栓塞，然后发生继发感染，肺组织呈蜂窝状样病变。热带假丝念珠菌的菌血症的来源，是否由导管引起但患者未用静脉导管，因此可能是由于长期较大量的应用广谱抗生素造成肠道G+、G-和厌氧菌的杀灭，真菌繁殖导致真菌菌血症，在血流缓慢流过三尖瓣时，真菌停留在瓣膜上造成的可能性最大。住院后用两性霉素B和氟康唑联合治疗患者，仍有痰中带血丝和氧分压低的发作，考虑仍有肺动脉栓塞发生，如不去除赘生物随时会发生大肺动脉栓塞而死亡。乃请心外科会诊争取手术。2000-3-28在全麻下开胸手术。
术中见三尖瓣前瓣边缘，前瓣与膈瓣的交界有赘生物，后瓣有大穿孔，孔内长满赘生物，并沿腱索达乳头肌。最大赘生物直径为3×2.3×2cm3，手术清除所有赘生物，修补穿孔，用腱索填补瓣膜缺损。术后恢复良好，一周后转回内科继续抗霉菌治疗。未再发生痰中带血丝，血氧分压正常。
不发热，能在床边活动，先后用抗霉菌药物治6周，胸片肺部炎症有吸收好转，血气氧分压正常，超声心动图未见新的赘生物，血培养、痰培养(-)，乃于2000-6-20出院。

下面是患者的胸片、超声心动图和手术剥离赘生物的病理切片镜下所见。胸片,双肺散在浸润阴影
手术切除赘生物中大量菌丝切片,PAS染色(×500)切除赘生物银染色,可见大量黑色菌丝(×500)病例二：败血症

（马纳菲氏青霉菌）刘××，男,60岁,C770898于2002年9月20日住北京协和医院
主诉:咳嗽、气短8月，全身多发包块6月。
现病史：患者于8月前（2002/2/1）无明显诱因出现咳嗽、咳白痰，痰中带血丝，伴气短，当地诊断为肺结核，给予三联抗结核治疗，咳嗽、咳痰减少，但气短无改善，于2002/2/27查体发现颈静脉充盈，经CT检查诊断为心包炎，3月5日行心包剥离术，同时停用抗结核药物，术后气短无改善。于6月前在住院过程中患者出现双腭部、右肩背疼痛，疼痛处出现包块，开始约1×1cm大小，为硬性，局部淡红，有压痛，无畏寒、发热，给予对症处理并出院。出院后服用消炎药、利尿剂及地高辛治疗，上述疼痛无好转，包块逐步增大，于2002/4/2住入当地县医院，给予局部切开引流，包块消退，但伤口不愈合，