护理文书书写要求体温单医嘱单填写.ppt

护理文书书写要求体温单医嘱单填写文档《河南省病历书写基本规范实施细则（试行）》：除门急诊手册、检查或检验单外一律使用A4大小
同一页中如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
（医嘱不得涂改，内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明开具时间，具体到分钟。）
护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求：

护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求一、体温单一、体温单一、体温单一、体温单一、体温单一、体温单一、体温单一、体温单一、体温单一、体温单一、体温单二.医嘱单二.医嘱单6.注意事项
医嘱必须经医生签名后方为有效。在一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救或手术过程中医生下口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍双方确认无误后方可执行，事后应据实补写医嘱。
抢救危重患者时，应及时书写抢救记录或在抢救结束后6小时内补记。
处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱。
对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行二.医嘱单三、手术护理记录单三、手术护理记录单三、手术护理记录单三、手术护理记录单四、病重（病危）患者护理记录四、病重（病危）患者护理记录四、病重（病危）患者护理记录四、病重（病危）患者护理记录四、病重（病危）患者护理记录五、首次评估记录六、相关护理文书书写要求护理病情交接班报告护理病情交接班报告护理病情交接班报告护理病情交接班报告附[体温单和护理记录的质量评价]