护理文书书写要求病历管理.ppt

护理文书书写要求病历管理护理文书分类
归档护理文书：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录.各级医疗机构可根据医院相关专科实际需要，设定单项监测记录单，用于对血糖、血压、出入量、血运情况等医嘱要求的观察记录。单项监测记录属于护理记录，单项监测记录单纳入归档护理文书管理。

非归档护理文书：病室护理交班志；护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经执行护士签名后，由医疗机构保存管理2年住院病历排列顺序1住院病历排列顺序2住院病历排列顺序3住院病历排列顺序4出院病历排列顺序1出院病历排列顺序2出院病历排列顺序3出院病历排列顺序4出院病历排列顺序5护理文书书写基本规范护理记录单1护理记录单2护理记录单3护理记录单4护理记录单5护理记录单610.应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后在错字的右上角更改字，并在括号内签上修改者的姓名和时间。严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。“掩盖”和“除去”在法律上意味着隐瞒了真实的内容。护理记录单8护理记录单9护理记录单10手术护理记录护理评估单病情观察、预防并发症护理记录书写要求举例新入院护理记录护理记录书写要求举例手术前记录护理记录书写要求举例手术日记录护理记录书写要求举例化疗相关记录护理记录书写要求举例放疗相关记录护理记录书写要求举例侵袭性检查治疗记录护理记录书写要求举例出院记录护理记录书写要求举例其他1护理记录书写要求举例其他2护理记录书写要求举例其他3附言一些医院护理管理者和部分护士，总是认为不写护理记录就会引起护理纠纷，不执行卫生部、省卫生厅关于护理文书书写的相关要求，自行增加毫无作用的书写内容，增加护士书写时间，还有可能导致医疗纠纷。
护理人员应非常清楚：哪些是要记录的；哪些是不需要记录的。
而有些是要自己根据护理记录的相关规定，结合患者当时的具体情况，通过自己的评判，来决定是否记录及记录内容的。原则是护理记录既能提供患者病情客观资料，有助于诊疗并保护自己、保护医院；又能减轻书写负担，让护士有更多的时间直接服务患者。
这需要护士的理解评判能力及悟性
任何护理管理者都不可能脱离了患者当时的情况，回答某一种情况是否该记录或不该记录
原《护理文书书写规范》及管理规定（湖南省卫生厅编）已经废止。
体温单为表格式记录，用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历的第一页。体温单填写说明1体温单填写说明2体温单填写说明3体温单填写说明4体温单填写说明5体温单填写说明6体温单填写说明7
医嘱单医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体的治疗方案，由医务人员共同执行，护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须待问、查清后方可执行。
内容：包括日期、时间、病人住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药时间及方法）、各种检查治疗手段。医生在所开医嘱之后签全名。
医嘱的种类长期医嘱单临时医嘱单1临时医嘱单2长期医嘱：有效时间在24小时以上者。在医生写明停止时间后失效。停止医嘱时，应把相应的服药、治疗等项目在相关转抄单内用红笔从内容中间划杠注销，并注明时间。临时医嘱：为24小时以内的医嘱。电脑执行：服药由中心药房打印；治疗、记事内容由病房护士打印后执行。1.患者入院后，所有建立的医疗文件有护士按规定顺序排列好，置病历夹内保管。
2.出院后，医护人员应及时将所有的医疗文件填写并检查完毕，由护士按规定排列顺序整理好，作初步的装订，交病案室工作人员妥善管理和保存
3.住院期间，护士应遵守“病历书写规范和保存制度”及“保护性医疗制度”。
①病历要妥善保存，非本院医务人员不得进入办公室翻阅病历。
②本院医务人员除了教学医疗工作外，不允许到他科查阅病历。
③未经医务科同意，院外任何单位和个人不得调借和摘抄病历资料。司法机关、医疗保险要调查病历，亦须经医务科同意。
④患者若需要复印病历资料，由科室领导根据患者的要求以及《医疗事故处理条例》规定能提供患者复印病历资料的范围，向医务科提出申请批准，指定人员将病历送到指定地方复印。谢谢大家！