骨盆螺钉置入技巧及透视要点.docx

微创治疗骨盆以及髋臼骨折具有明显优势，如经皮螺钉固定具有缩小手术切口、减少术中出血以及降低切口相关并发症发生率等优点。要想使骨折完全复位以及安全准确的置入螺钉，主刀医生必须对不同方位透视图像了然于胸。
但是，骨盆内的解剖结构非常复杂，解读透视图像以及螺钉置入颇富挑战性。目前3维计算机导航的应用减少了手术难度，但是2维透视图像依旧是骨科医生置入螺钉的基本辅助方法。
针对此种情况，华中科技大学同济医院易成腊等学者进行了文献检索，系统阐述了骨盆以及髋臼骨折中常用的螺钉置入技术；并对髂骨、耻骨支、坐骨以及骶髂关节的螺钉置入进行详细的讲解。
术前影像学评估
一般采用正位、出口位以及入口位平片对骨盆骨折情况进行评估。正位片有助了解骨折的总体情况；入口位片用于评估骨盆环的前后移位、髂骨向内旋转以及骶骨的压缩性损伤；出口位片用于观察骨盆一侧的垂直移位或旋转移位、骶骨以及骶孔的情况。
骨盆入口位片拍摄时球管向头端倾斜45°；骨盆出口位片拍摄时球管向尾端倾斜45°。Ricci等学者利用矢状位CT扫描重建图像寻找透视的最佳方位。他们发现观察骶1前面的最佳体位为尾端倾斜21°。在出口位为使射线垂直于骶1椎体，需向头端倾斜63°；而垂直于骶2，则需向头端倾斜57°。
未进行CT扫描重建不能评估骶骨倾斜角时，他们建议入口位片向头端倾斜25°，出口位片向尾端倾斜60°，从而能够对骨盆后方的骨性结构进行评估。
一般采用正位片和2个Judet位片评价髋臼骨折。闭孔出口及入口位片有助于对骨折情况进行更加详细的评估。
轴向冠状位及矢状位CT扫描有助于进一步了解骨盆后环的骨折以及髋臼的骨折。另外，3维CT扫描重建有助于评估复杂的骨盆及髋臼骨折。
术前定位和透视
术前必须确保术中透视能够找到关键的影像学标记从而安全的置入螺钉。术前应对骨折床进行调整，以满足术中透视的需要。假如胃肠道口服造影剂显像或肠内积气过多影响透视，则应延迟手术。应避免使用一氧化氮麻醉，因为该麻醉方式可加重肠内积气。
使用12英寸的影像倍增管可获得最大的透视区域。在多数情况下可同时观察骨盆的两侧，从而有助于评估骨折复位以及骨盆两侧的对称情况。将影像倍增管靠近患者同样可以增大透视区域。
过度肥胖患者的透视尤为困难，术前需考虑手术床的承重极限和透视孔间距（大多数C臂的间距为31英寸）。在一些情况下，可移动腹部脂肪层改善透视效果，但需注意皮肤剪切伤。
Miller等学者发现，如CT扫描侧位图不能显示骶骨，那么术中侧位透视不能显示骶骨的几率增加。此时需要外科医生熟悉患者的骨盆解剖，能够在无侧位透视图像的情况下安全的置入螺钉。
骨盆及髋臼骨折患者的手术需要透射线的手术床。理想的手术床应该能够进行各种轴向牵引，且透视不受影响。透视显示器应该放在术者方便看到的位置，一般放在手术床的另一侧。根据骨折的部位和手术计划，患者可仰卧位、俯卧位或侧卧位。
根据患者骨盆解剖形态，需对标准透视进行相应的调整。在正位片的基础上倾斜一定的角度后，获得出口位和进口位片。旋转C臂后，获得髂斜位以及闭孔斜位片。旋转并倾斜球管可获得某些辅助位片，如联孔出口位片可用于测定髋臼上外固定的螺钉骨通道。
髂翼钢针固定
髂翼上钢针外固定有多种方式（图1）。髂翼钢针固定的方向通常由上至下，可用于骨盆骨折固定。尽管其操作简单，但是如钢针置入不准确会影响固定的稳定性。有学者建议使用透视增加钢针置入的准确性；亦有学者主张进一步的切开，从而确定髂骨翼的走行。也可以通过将克氏针置于髂翼的内板来确定髂翼的走行。
钢针的进针点位于髂前上棘后3-4cm、内外板中间的位置。在闭孔出口位时，射线刚好穿过髂翼内外板之间。因此闭孔出口位透视最能观察外固定钢针的位置（图2）。
图1：不同方向髂骨内固定针。A，髂骨骨折经皮固定的常用路径B，髂骨翼骨折螺钉固定C，髋臼上钢针固定，从髂前下棘至髂后上棘D，髂骨后方螺钉固定
图2：髂骨翼螺钉固定。闭孔出口位透视可见钢针位于髂骨内外侧板之间
肥胖患者置入钢针较为困难。一些解剖标记可能无法触及，因此需要透视识别或扩大切口。首选斜行切口，因为与横行或竖形切口相比，该切口的延长相对更加容易。所用钻头应更长，可能需要钢针套筒。为了防止由于软组织撞击造成皮肤损伤，在钢针以及连接棒进皮处放置棉垫或泡沫垫。
髋臼上钢针固定
从髂前下棘至髂后上棘的骨质密度较高，沿此方向置入钢针较传统钢针置入有明显的生物力学优势。在闭孔出口位透视图像上，钢针周围的骨质成泪滴状。当泪滴的下缘恰好位于髋臼顶和坐骨大切迹时，即为标准的闭孔出口位片。另外，内侧板骨质应为一条高密度线，且无第二密度影；内外侧的骨皮质间隙应尽可能的小。
在闭孔出口位置入钢针时，进针点应在泪滴的中央、距离髋臼关节面2cm以上，以避免钢针误入关节腔（图3A）。钢针在骨内插入的过程中，应多次进行髂斜位透视