等级医院评审标准护理部分.doc

第五章护理管理与质量持续改进
5-1护理垂直管理体系项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准5-1-1院领导履行对护理工作领导责任，医院建立垂直管理体系，对护理工作实施目标管理。5-1-1-1有在院长
（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各项指标符合要求：C查阅资料（发展规划、协调机制），访谈，现场查看落实任何一项指标未达到，不得“C”1、有在院长(或副院长)领导下的三级护理垂直管理体系，有协调问题的工作
机制，定期专题研究护理工作。2、有护理工作中长期规划、年度计划，贯彻我省《关于促进我省护理事业改
革发展的指导意见》、省护理事业发展规划的相关要求。3、有措施保障落实护理中长期规划、年度计划，并有总结。符合“C”，并：B查阅文件、记录及有关资料,访谈相关人员实地查看软硬件设施1、职能部门、科室对护理目标落实情况有监管及督查。3分，未达到不得分2、护理目标管理有信息化支持。2分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料，现场查看，访谈1、持续改进有成效，护理管理体系有效运行，护理规划与计划有效落实。5分，未达到不得分5-1-2护理管理队伍素质能力过硬，业务水平较高，接受过较为系统的管理知识培训。5-1-2-1三级护理管理人员达到任职要求，具备较高的业务水平，并定期参加管理相关知识培训。各项指标符合要求：C查阅原始资料、台账，并现场查看落实情况。任何一项指标未达到，不得“C”1、护理部主任、科护士长具备本科以上学历，副高以上职称。2、护士长具备本科以上学历，中级以上职称，从事本专科3年以上工作经历。符合“C”，并：B查阅资料、实地查看1、科护士长、护士长取得省级或市级护士长岗位培训合格证书。2分，未达到不得分2、特殊部门（血液净化、重症监护、产科、急诊、手术室等）护士长经过系
统的专科培训。3分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料（护士长及以上人员培训记录）、实
地查看1、护理管理人员管理知识不断更新，每年参加省级以上护理管理相关培训1-2
次，适应岗位发展需求。5分，未达到不得分5-1-3依据法5-1-3-1依据法各项指标符合要求：C查阅资料、现场查看执任何一项指标未达到，不律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程律法规、行业指南、标准，制定并落实护理制度、常规和操作规程。1、依据法律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程等，建
立护理制度、常规、操作规程，定期修订。行情况得“C”2、对相关人员有护理制度、常规、操作规程等方面的培训、考核。3、落实护理制度、常规及操作规范。符合“C”，并：B查阅资料、实地查看科室及职能部门的改进措施的落实情况1、科室对护理制度、护理常规、操作规程的落实情况有自查、分析、整改，
措施落实有效。3分，未达到不得分2、职能部门对护理制度、护理常规、操作规程的落实情况有检查与监督，措
施落实到位。2分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料、追踪改进成效1、持续改进有成效，各项护理制度、常规、操作规范落实到位。5分，未达到不得分5-2护理人力资源管理项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评档标准5-2-1实施护理人员分层级管理。5-2-1-1对护理人员实行分层级管理，明确并落实岗位设置、岗位职责、工作标准和岗位技术能力要求。各层级护理人员比例构成合理。各项指标符合要求：C查阅分层级管理相关制度、岗位设置、岗位职责、分级管理档案等；追踪护士晋级考核的落实；访谈护士各岗位层级上下流动情况。任何一项指标未达到，不得“C”1、医院有护理岗位管理制度，护理岗位符合《医院护理岗位设置名录（2013
版）》，明确岗位职责和工作标准。2、实施护理人员分层管理，明确各层级岗位技术能力要求和培养方案，有统
一的护理人员分级管理档案。3、各级各类护理人员落实相关岗位职责和工作要求。4、建立并严格执行各层级护理人员晋级考核制度，能进能出。符合“C”，并：B查阅资料1、职能部门对岗位职责、护理人员分层级管理有检查与监管。5分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料、个案追踪、现场访谈1、持续改进有成效，N1：N2：N3：N4级护理人员比例构成合理，护理分层级
管理落实。护理人员年离职率<5%。5分，未达到不得分5-2-2护理人力资源实行弹5-2-2-1对护理人力资源实行动态调各项指标符合要求：C查阅护理人员名册、排班表，了解护理人员配任何一项指标未达到，不得“C”1、各护理单元护士基数根据专科特点实行差别化配置，符合《医院各科护士性调配。配，有机动护理人力资源储备，人员调配和临床排班满足临床工作需要。排班机制灵活。基数配置参考标准（试行）》。置；追踪现场查看科室护理人员配置、护士分管床位是否能级对应；白班、夜班的护士结构和数量是否合理，满足临床需要等2、实行护理