心肾综合征.ppt

心肾综合征中的基本问题还没有明确答案急性失代偿心力衰竭时肾功能障碍的发生率心肾综合征的分型（Ronco）图急性心肾综合征（CRS1型）心肾之间的病理生理相互作用图慢性心肾综合征（CRS2型）心肾之间的病理生理相互作用图急性肾心综合征（CRS3型）心肾之间病理生理相互作用CKD1-2期全身性疾病
糖尿病
淀粉样变
血管炎
脓毒血症Ronco提出的心肾综合征名称与分型只是建议，还需要多学科讨论求得共识
个人意见，不分五型，直接写名称
心肾还是肾心代表哪个器官是原发的，哪个器官是继发的
分急、慢性两种类型
全身性疾病致心肾同时受累时，可写成“全身疾病致心肾功能障碍”急性心肾综合征—心肾综合征与心肾衰竭心肾综合征与心肾衰竭是一个疾病谱的两极，反映心脏和/或肾脏病的严重程度，但在处理上完全不同急性心力衰竭时的心肾综合征高排血量
心力衰竭低钠血症在CHF中的意义肾功能障碍预示预后不良心肌梗死后心力衰竭的发生率与基础GFR有关CATS研究心力衰竭伴血肌酐高者能否应用RAS阻断剂RAS阻断剂使血肌酐升高的幅度依赖于肾储备功能与肾自身调节肾储备功能MAP变化时肾脏通过自身调节保持相对稳定的肾小球内压RAS阻断剂保护器官功能的机制之一降低器官对应激的反应心力衰竭治疗与肾功能恶化的关系ACEI与ARB剂量（mg）分为小、中、大三组肾功能恶化与RAS阻断剂无关CHF和AMI伴左室功能障碍者可否合用ACEI和ARB结果：因副作用明显增加停止治疗者
CHFRR1.38（95%CI1.22~1.55）
AMIRR1.17（95%CI1.03~1.34）
肾功能恶化（Scr升高>0.5mg/dl）
CHFRR2.17（95%CI1.59~2.97）
AMIRR1.61（95%CI1.31~1.98）
高钾血症（>5.5mmol/L）
CHFRR4.87（95%CI2.39~9.41）
AMIRR1.33（95%CI0.90~1.98，P=NS）
症状性低血压
CHFRR1.50（95%CI1.09~2.07）
AMIRR1.48（95%CI1.33~3.18）无论GFR是否正常，服用RAS阻断剂后GFR均降低，正常者亦降低20%
RAS阻断剂对GFR的急性作用是钟形曲线
血肌酐升高大于基础值30%，此标准是经验性的，目的是排除容量不足、心力衰竭、肾动脉狭窄和间质性肾炎，已成为应用RAS阻断剂的障碍
RAS阻断剂加利尿剂后进一步降低肾小球内压和RBF，血清肌酐升高>30%
心力衰竭同时应用血管扩张剂和利尿剂时，血肌酐可升高62%[AJKD2004,43(s1):s120]CONSENSUS研究血肌酐>3.4mg/dl者均被排除，血肌酐>2.0mg/dl者病例很少，但此亚组应用ACEI（enalapril）后预后改善
严重心力衰竭应用ACEI后血肌酐升高>30%，停药后降至基础水平
已用ACEI者发生失代偿性心力衰竭不是停用ACEI的指征（Butler.AmHeartJ2004,147:331），除非伴有心源性休克和急性肾衰竭醛固酮拮抗剂第三代β-B，卡维地洛降低轻中度心力衰竭死亡率65％（NEJM1996，334：1349）V2受体拮抗剂作用：利尿、利尿钠
扩张静、动脉，减轻前、后负荷
减轻左心室重构和纤维化
指征：急性失代偿性心力衰竭
SBP>90mmHg
剂量：首次2ug/kg，然后连续注射
0.01ug/kg/min，持续24～48h心肾综合征的处理－利尿剂尿量与Uosm对肾病进展的影响对MDRD资料的分析尿量与GFR下降斜率的关系Uosm与GFR下降斜率的关系高尿量/低Uosm致GFR快速降低的机制神经体液因子缓慢连续超滤（SCUF）心肾衰竭的治疗纠正心肾衰竭导致的血流动力学异常，改善症状，防治心肾进一步损伤。不必将全部病理生理参数纠正至正常，维持适当的平衡即可心肾功能处于边缘状态
↑RAAS、SNS、AVP
水钠过度负荷
贫血（心肾贫血综合征）
双侧肾动脉狭窄
老年HF，双侧8％，单侧26％心肾衰竭泛滥性肺水肿危重病人毛细血管漏综合征泛滥性肺水肿的处理采取上述措施的依据治疗前急性肾心综合征的治疗危重病人伴严重AKI者开始肾替代治疗与预后的关系（BESTKidney研究）结论谢谢