心梗溶栓.ppt

急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法近十年来经国内外多中心，双盲大系列研究，
急性心梗的早期静脉溶栓已成为急性心肌梗塞
治疗中的重要常规治疗，该治疗可使：
患者住院病死率下降20-50%
心肌梗塞面积缩小20-35%
由于时间及条件的限制，可获溶栓治疗的患者
占全部患者中的25%，随着医疗条件的改善该
比率将可提高
尽早采用溶栓疗法是成败的关键之一，
溶栓开始时间愈早疗效愈好，二者呈线
性关系：
溶栓开始时间降低病死率
<1小时46.8%
<3小时25%
>3-6小时8.3%急性心肌梗塞溶栓治疗的指征:溶栓指征讨论(一):用药时间溶栓药病死率下降%试验
6-12小时SK14EMERS
6-12小时rtPA22LATE
(尤其高危组)ISIS.GISS-1
GUSTO.
最好选6小时,可扩展6-12小时年龄每百人少死(人)试验
>70岁3.3人ISIS-2
>75岁4.2人GISSI-2(SK治疗)
>80岁病死率下降20-37%SK+阿司匹林ISIS-2
老年人不能成为禁忌(一般认为75岁为界)
GUSTO试验30天AMI溶栓疗法病死率溶栓疗法绝对禁忌
1.3个月内的脑血管意外(非出血性为相对禁忌)
2.10天内作过外科大手术(胸、腹、颅）
3.近期出血史,已知出血素质
4.未能控制的高血压(>180/110mmHg)
5.其它威胁生命的严重情况
相对禁忌
1.胃十二指肠溃疡及其它引起胃、肠出血的疾患
2.妊娠可能临床判定冠脉再通的标准
1.开始给药2小时(4小时)内缺血性胸痛缓解
2.开始给药2小时(4小时)内升高ST段回落,
ST段升高明显导联下降>50%
3.开始给药4小时内出现再灌注心律失常
4.CK及CK-MB峰值前移8小时(14小时),二
项可以再通,但单独(1)+(3)不能成立冠脉造影再通TIMI分级
0闭塞
1线通
2部分开通
3全部开通尿激酶UK
产生:是人尿或人工培养人肾细胞提取活性蛋白
特点:无抗原性
国外价高,国内价低,国内使用最多
（南京、天普诺欣）
出血并发症少、疗效中等
用法：5%G.N100200ml/小时速度
UK150万u静脉60滴/分(30分钟完成)

链激酶SK
生产:C组B型溶血链球菌产生的一种蛋白
特点:
1)具有抗原性,(给过5天-6个月不宜重复使用)
过敏反应(发热、皮疹)10%
2)价格中位
3)疗效中等,出血并发症少,10%出现低血
压与输注速度快有关
用法:同尿激酶组织型纤溶酶元激活剂(rt-PA)
产生:在人黑色素瘤细胞中鉴定出携带组织型
纤溶酶元激活剂(t-PA)并通过DNA重组
技术在大肠杆菌中进行表达,生产出
rt-PA
特点:溶栓作用强,作用快,出血并发症多,
疗效高,无抗原性,价格贵用法:
8mg/8mlIv
42mg/42ml静滴30ml/小时
5%G.S500ml静滴20ml/小时
肝素钠25000u溶栓开始后90分钟给药单尿激酶(前尿激酶)SC-UK
产生:尿中分离
特点:类似尿激酶稍由于尿激酶,价格贵
用法:20mgiV
以后60mg/h
并用肝素IU/Kg/h×72h乙酰化纤溶酶元--链激酶激活复合物(ASAC)
产生:SK与纤溶酶元分子经过乙酰化的复合物
特点:类似链激酶,稍由于链激酶,有抗原性,
价格贵
用法:30mg/iV

注:国产蝮蛇酶经阜外医院证实,冠脉再通率
低并发症多,应于淘汰溶栓疗法配合用药
1.均伍用阿司匹林150-325mg/天,开始溶栓时
即嚼服
2.链激酶,尿激酶不伍用肝素
3.rt-PA必须伍用肝素

溶栓疗法冠脉再通率
尿激酶55-60%
链激酶60%
rt-PA70%溶栓疗法并发症
颅内出血1-1.5%
以链激酶为例(尿激酶相类似)
明显大出血0.3%
颅内出血1%
其它较轻并发症10%
rt-PA出血并发症较尿、链激酶高
容易误溶的临床情况
1.过早复极综合征
2.冠脉痉挛
3.陈旧心肌梗塞伴室壁瘤
4.急性心包炎、肥厚梗阻型心肌病，急性
病毒性心肌炎
5.急性脑血管意外,急腹症伴心电图ST抬高以下情况可考虑急诊PTCA
(设备、人员技术精良为前提）
（1）心肌梗塞面积大，伴血液动力学不稳定，
如出现心源性休克
（2）溶栓疗法有禁忌或溶栓失败