肱骨髁间骨折的诊断与治疗.ppt

成人肱骨远端骨折的诊断与治疗
肱骨远端骨折在成人中可估量的发病率为5.7/100,000/年。这种损伤呈双峰分布，第一个高峰出现在12-19岁的青年男性患者中，为高能量损伤所致；第二个高峰存在骨质疏松的老年女性，多为跌落伤所致。
最近，在一项健康登记系统的研究报告中，自1970年至1998年间60岁及其以上年龄的妇女其肱骨远端骨折的年发病率呈显著增加趋势（从12/100000增加到34/100000）。在这一病例人群中急性低能量性肱骨远端骨折的增加更为显著并超过同期水平，从42例增加到224例。这种显著增加趋势并不包括1998—2007年间的数据，在这一时期肱骨远端骨折的发病率及病人数量较为稳定。
这些数据结果表明，尽管肱骨远端骨折在成人中较为少见，但其发病率及病人数量却不断增加，这在存在潜在骨质疏松的老年妇女人群中尤为突出，这表明，除了骨质疏松本身的处理，骨质疏松骨折的固定策略以及关节置换技术也在这类损伤未来的治疗中扮演重要角色。。骨折分型临床及放射性评估临床表现及分型非手术治疗肱骨远端骨折可通过多种方式实施手术治疗。除了冠状面剪力骨折的手术固定方式有所不同外（将在本文的后半部分讨论），其他所有手术方式均后侧做皮肤切口，围绕肱三头肌实施不同的手术策略。具体手术入路包括肱三头肌两侧入路（Alonso-Llames入路），肱三头肌翻转入路（Bryan-Morrey入路），肱三头肌翻转-肘肌瓣入路(TRAP入路)，肱三头肌劈开入路以及尺骨鹰嘴截骨入路。对于肱骨远端骨折的最佳入路选择目前尚有争议。
无论何种手术方式，手术操作中均应游离、移动及保护尺神经。于肘关节近侧内侧肌间隔找到尺神经，可应用一Penrose引流管对其进行牵开保护。对肘管、尺侧腕屈肌近侧筋膜以及神经关节支进行松解，应将尺神经游离至尺侧腕屈肌的第一运动支水平。在尺神经的游离移动这一点上，各方的观点趋于一致，主要争论的焦点是尺神经的最后处理问题，这将稍后做进一步讨论。治疗方法肱三头肌两侧入路通过在在肱三头肌的两侧开窗可避免肘关节伸肌装置的损害，这有更有利于关节外骨折的显露（图5）。尽管这一入路一般情况下能足够的显露关节外骨折及C1，C2型关节内骨折，但对关节面的显露比较局限，这是它的主要缺陷。另外，为了实现关节更好的显露，这一入路可中转为鹰嘴截骨入路，也可方便的中转为全肘关节置换术。对于A型，C1，C2型骨折其应用的功能效果满意（询证医学级别，IV级）。尽管笔者未见这一入路与其他入路用于肱骨远端骨折的比较研究。与之相类似，一些病例研究对肱三头肌翻转入路及TRAP入路进行报道（询证医学级别，IV级），但对于肱骨远端的入路选择，文献中无对照研究的证据。
肱三头肌劈开入路通过在肱三头肌筋膜中间切开并将肱三头肌的尺骨鹰嘴附着点翻转，这可保留肱三头肌腱屈/伸筋膜的连续性(图6)。近尺骨鹰嘴1cm处理切断肱三头肌肌腱以实现关节面的更好显露。手术最后经骨应用非可吸收缝线重新将肱三头肌腱固定与尺骨鹰嘴。尺骨鹰嘴截骨入路是从鹰嘴尖端到顶点远端2.5-3cm做鹰嘴的V字形截骨，从滑车沟的裸区穿出（图7）。开始时应用摆锯，之后应用骨凿完成截骨。最后，截骨部位通过张力带装置，髓内螺钉或钢板进行固定。
解剖学研究表明，鹰嘴截骨入路对关节面的显露视野更佳【34】。然而，多项回顾性对照研究显示肱三头肌劈开入路与鹰嘴截骨入路在功能效果方面无显著差异（循证医学级别，III级）【31,35,36】。在一项对两种入路的回顾性对照研究中，McKee等指出无论是主观肌肉力量测试还是在臂-肩-手残障功能评分(DASH)，SF-36评分等方面，二者得出的结果相同(n=25例)【31】。但作者同时指出，鹰嘴截骨入路组的11例患者中有3例实施了鹰嘴部内固定物的取出手术（循证医学级别，III级）。其它一些循证医学级别IV级的病例研究显示，鹰嘴截骨入路手术的内固定取出率为6%-30%，鹰嘴截骨处的不愈合率为0%-9%【32,33,37,38】。一项回顾性研究还比较了肱三头肌劈开入路与鹰嘴截骨入路用于开放性肱骨远端骨折的治疗情况【3】。该研究显示在DASH(p=0.05)，Mayo肘关节功能评分(MEPS)(p=0.05)以及关节活动度改善情况等方面，肱三头肌劈开入路组（26例患者）的功能效果更佳（循证医学级别，III级）。作者推测出现这一结果的原因是由于开放骨折往往存在肱三头肌的广泛撕裂，肌肉的撕裂对于实施肱三头肌劈裂入路更为有利，这似乎较鹰嘴截骨临近部位的伸肌装置切开更具优势。该研究中只有1例患者出现深部感染，这表明在经过充分的清创、冲洗之后，开放性肱骨远端骨折的急症钢板固定是安全可靠地，其循证医学级别为IV级水平。基于询证医学证据，对于关节外骨折或简单的关节内骨折推荐应用肱三头肌双侧入路治疗，其推荐意见等级为C级。应用