徐州市新型农村合作医疗定点医疗服务合同书.doc

徐州市新型农村合作医疗定点医疗服务合同书徐州市新型农村合作医疗定点医疗服务合同书甲方新型农村合作医疗管理委员会办公室乙方：___________________________医院根据___________人民政府徐政发______________________号《_______________________________________________________》精神甲、乙双方就为参加新型农村合作医疗的农民提供优质、价廉、方便、快捷和出院即时补尝医疗费的服务以及协议双方互惠互利的原则达成以下协议：一、甲方认定乙方为______新型农村合作医疗定点医疗机构。二、乙方指定所辖科室______(电话：______)为新型农村合作医疗服务职能科室负责协调新型农村合作医疗的有关工作。三、乙方尊重并执行甲方关于新型农村合作医疗的相关规定甲方制订、调整有关规定时应在该规定生效前72小时内通知到乙方。四、甲方将符合转诊条件的病人转往乙方经治疗后进入康复期的病人乙方负责动员其转回甲方所在地定点医疗机构继续治疗;乙方认为需要向外地转院时必须出据转诊证明由甲方办理转诊手续。五、乙方应甲方要求实行现场即时补偿制度(具体执行日期另行商定并签署协议)。六、乙方收治新型农村合作医疗病人时按以下原则办理:1.甲方向乙方转诊病人应给病人开具书面转诊介绍信并同时通过计算机网络向乙方传递信息乙方核实病人身份后即按参合病人对待。乙方如对病人身份有疑问应立即电话通知甲方由甲方负责在四个工作日内给予确认;甲方未在四个工作日内给予确认的乙方则按新型农村合作医疗病人对待甲方负责该病人的补偿。如病人身份明显不符乙方又未履行告知义务的甲方不负责该病人的补偿。2.病人符合《徐州市社会急救医疗管理办法》所限定的急诊范围未经甲方转诊直接到乙方就诊住院时病人即时出示有效新型农村合作医疗就诊证的乙方确认病人身份后即按新型农村合作医疗病人的有关规定给予治疗负责告知病人家属办理转诊手续并电话通知甲方由甲方负责在四个工作日内给予确认并网上补办转诊手续。甲方未在四个工作日内给予确认的乙方则按非新型农村合作医疗病人给予治疗由此造成的纠纷和损失由甲方负责。当时不能出示有效新型农村合作医疗就诊证的自出示有效新型农村合作医疗就诊证次日起依前办理。3.乙方收治甲方的参合病人如系(或者怀疑)第三者责任造成的伤害或中毒等应在病历中如实记载伤害、中毒等的原因并电话告知甲方由甲方负责核查并在四个工作日内给予确认甲方明确告知乙方病人病因为第三者责任后乙方即停止其参合病人待遇。甲方未在四个工作日内给予确认的乙方则按新型农村合作医疗病人对待甲方负责该病人的补偿。乙方未履行告知义务的甲方不负责该病人的补偿。4.甲乙双方应积极配合实现对持有转诊手续的参合病人出院时即时结报补偿(节假日顺延)。乙方每月底将当月补偿病人逐一列表并附转诊单、出院记录、出院清单、单据、有病人签名(按指模)的补偿清单送达甲方。甲方应于收到上述材料后十个工作日内按乙方实际补偿总额(医院支付部分除外)拨款、并传送拨款凭证;逾期者乙方停止对参合病人出院即时结报补偿。七、乙方对甲方转来的病人在治疗时严格履行告知义务对病人使用的药物中《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录(徐州修订版)》品种的费用必须达到60%;低于此标准时乙方将相差部分所造成的病人补偿损失列为医院支付与定额补偿一并补偿给病人;乙方不予支付的病人有权追偿。本条待省厅2006年修订的药品目录下达、全市统一升级管理软件后执行在此之前暂按2005年所订合同相应条款办理。八、甲方需对病人住院治疗、消费情况查验时乙方应在有关规定范围内积极配合提供方便;乙方应配合甲方对病人出院随访的工作。九、乙方接受甲方介绍的辖区定点医疗机构卫生技术人员进修时免收进修费用。十、乙方按甲方实际转诊病人在乙方医疗消费总额的5%提取卫生支农基金提供给甲方用于新型农村合作医疗管理每半年结算一次;逾期不结算的甲方则取消乙方的定点医疗机构资格。十一、甲、乙双方对以上条款发生争议时由徐州市新型农村合作医疗管理委员会办公室协调裁定。十二、本协议一式三份甲、乙双方各执一份报徐州市新型农村合作医疗管理委员会办公室一份。本协议自签字之日起生效到年月日24时协议终止。原合同废止。本合同共三页。甲方：_____新型农村合作医疗管理委员会办公室联系人：___________________电话：_____________________乙方：_________________医院联系人：___________________电话：______________________________年______月______日