微创脊柱外科——腰椎椎间融合的微创技术.docx

腰椎椎间融合的微创技术脊柱融合术用于治疗比如感染、创伤、畸形、退变以及脊柱肿瘤切除后等各类疾病，已有近一个世纪了。典型的融合术是后路、后外侧及前路椎间融合。传统观念认为，此类手术要获得足够的显露需要开放的手术入路，然而，伴随外科解剖学理解的增强的新技术的到来，使得微创技术得以发展。一些常用于的腰椎间融合的脊柱外科微创技术被提出。后路主要包括经椎间孔腰椎间融合（TLIF），而前路主要是腹膜后及经腹膜的椎间融合(ALIF)术；其它还有近来被提出的极外侧椎间融合术（XLIF）及轴向腰椎间融合术（AxiaLIF）。接下来讨论每种手术的历史回顾、手术适应证、简要概述及手术技术。历史二十世纪三十年代Capener及其同事首次描述了腰椎间融合术。最初是用前路方法来治疗腰椎滑脱，即ALIF，行椎间盘完全切除、峡部复位，并用尸体骨及辅助自体骨移植。后来到来五十年代，Cloward描述了一种经后路椎板切除的椎间融合术，即PLIF。最初PLIF程序设计是保留腰椎小关节、神经根需后拉以允许有充分空间行椎间盘切除及椎间植骨或安装cage。为降低神经根损伤及刺激的危险，并提高椎间盘的可视化，TLIF方法出现了。随后的几年中，极外侧/经腰大肌入路的XLIF方法被报导了，这一技术是经腹膜后脂肪及腰大肌的外侧入路抵及腰椎。从理论上说，该方法避免了前路腹膜后及经腹膜入路的潜在并发症，因而避开了传统ALIF入路可能会遇到的大血管。最近，通过骶前间隙的经皮至腰骶椎前的入路已被描述。手术适应证腰椎间融合微创手术的适应证与开放手术相似。尽管适应证在不同医生及不同患者间有轻微变化，但是大多情况下，决定行椎间融合术需明确有术前节段性不稳、畸形引起的椎管狭窄在减压后可致畸形进行性加重、可致医源性失稳的广泛减压以及有可能椎间盘突出复发的患者。手术技巧经椎间孔腰椎融合术（TLIF）概述及优缺点TLIF技术最开始是由Blume及Rojas提出，然后由Harms等推广，它是对Cloward最先描述的PLIF技术的改进。TLIF技术是单侧入路经椎间孔至椎间隙，这就赋予了它很多理论上的优点。首先，它使用常用的后侧入路，该技术为大多脊柱外科医生所熟知，TLIF进入后侧结构及椎间隙，可获得环形融合。其次，保留对侧小关节及后侧椎板弓，特别是在使用微创技术时，这在理论上降低了相邻节段疾病的风险。相对于传统的双侧PLIF技术来说，从根本上避免了对侧疤痕形成。此外，该方法切除单侧小关节，显露椎间隙，需更少地牵拉硬膜，但是，若过多地切除小关节，则可能会影响到节段的稳定性；这种情况下需行节段性椎弓根螺钉或经椎板螺钉固定以提高稳定性。最后，此方法可通过单一的后路切口在行椎间融合的同时处理后部结构的病理变化（比如：椎管狭窄、侧隐窝及椎间孔狭窄、滑膜囊肿及黄韧带肥厚）。TLIF手术技巧：气管内全麻诱导及术前抗生素给药后，患者俯卧于可透X线的手术台上，可能的话，手术台可左右旋转。摆好体位后，拍摄手术台上的前后位及侧位片，已确保术中能获取拍片。应该看到椎间隙、椎体及椎弓根的真正的正侧位，使椎间植入物及随后的椎弓根螺钉准确、安全地植入(图1A、。一经证实可充分拍片，则可准备病人、铺无菌巾单。触摸棘突确定中线，透视定位正确节段。针头定位后，正中患侧旁开2.5至3.5cm取长约2.0至2.5cm的纵行切口，切开皮肤至深筋膜，仔细切开深筋膜纳入扩张器。证实为正确节段后，首次插管靠在小关节/椎板交界处，依次插入逐步增加直径的扩张器。最后直径的扩张器插入后，注意合适的插入深度。在这一点上，选择合适直径的扩张管，直径及深度常为18至25mm(图1C)。根据每位医生的喜好进行余下部分操作，使用手术显微镜或放大镜。手术过程中需间断获取透视图像，帮助定位及保证器械的正确植入。此时，扩张管位于小关节复合体上，使用骨刀、咬骨钳及高速磨钻完全切除小关节，包括上位椎体下关节突及下位椎体的上关节突，以完成显露。这一步有助于其区别于其它入路。小关节完全切除后，通过神经孔或经神经孔的手术通道可至椎间盘。因此，该工作通道内侧为硬膜囊、上方为出口根、下方为椎弓根壁(图1D)。此入路的优点是横行神经根向内牵拉少。在剩下的手术中，应仔细保护神经出口根及横行根。此时，行纤维环及椎间盘切除的标准操作，仔细并尽可能完全切除椎间盘。按顺序使用扩张器及终板剃刀，可便于椎间盘的切除，并可使椎间隙依次扩张。虽然应去除软骨终板，但应避免过多切除终板的骨性部分及软骨下骨，已降低植骨块下沉的风险。椎间盘切除及终板准备好后，椎间填塞松质骨碎屑、自体骨或结构性同种异体骨。若为松质骨碎屑，则需有Cage提供结构性支撑、腰椎矢状位对线及恢复椎间孔高度。在最终植入前(图1F、G)，使用试模有助于确定理想cage的大小(图1E)。虽然典型的TLIF技术是行单侧操作，完全切除相应椎体的上