风险评估实施方案.docx

某医院医院感染管理风险评估实施方案

目录
目录…………………………………………………………………………………1
确认所处环境………………………………………………………………………2
一、总则……………………………………………………………………………2
二、概念……………………………………………………………………………2
三、步骤与方法……………………………………………………………………3
3.1风险管理过程包含以下要素……………………………………………3
3.2风险评估的三个步骤……………………………………………………4
3.2.1风险识别…………………………………………………………4
3.2.2风险分析…………………………………………………………4
3.2.3风险评价…………………………………………………………6
3.3风险应对…………………………………………………………………6
3.4监督与检查………………………………………………………………7
3.5沟通与记录………………………………………………………………8
3.6总结与改进………………………………………………………………8

各重点科室（确认所处环境）：
经过2016年对风险评估相关工作的初步实施，在取得一定成效的同时，也发现了许多漏洞与不足。本年度在按照等级医院评审感染管理核心条款要求的基础上，将针对去年风险评估中存在的问题制定持续改进计划，以完善我院针对重点环节、重点人群、高危险因素的监测体系，提高我院应对相关风险的能力。
一、总则
卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》，其中4.19.3.2★条款中提到有针对性重点环节、重点人群与高危因素管理与监测计划并落实。为迎接评审，按照《GB/T24353-2009风险管理原则与实施指南》、《GB/T27921-2011风险管理风险评估技术》、《GB/T33694-2013风险管理术语》、《GB/T33694-2009标准化工作指南第4部分：标准中涉及安全》等标准。依据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》、《医院消毒供应中心第1部分：管理规范》、《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术规范》、《医院消毒供应中心第3部分:清洗消毒及灭菌效果监测标准》、《医务人员手卫生规范》以及安徽省实施《医院感染管理办法》细则，参照WHO《医院感染预防与控制实用指南》（第二版）等相关标准作为评估风险的准则，制定全院重点环节、重点人群与高危因素医院感染风险评估实施计划并具体措施。
二、概念
风险（Risk）：不确定性对目标的影响。通常用事件发生的概率和其后果的组合来表示风险。
风险管理：在风险方面，指导和控制组织的协调活动。
风险管理计划：风险管理框架中，详细说明用于管理风险的方法、管理要素及资源方案。（管理要素通常包括程序、操作方法、职责分配、活动的顺序和时间安排。）
医院风险：能够引起或产生对患者、患者家属、医院员工以及所有来访者严重危害性影响的人为或自然事件。
风险评估（RISKASSESSMENT）：是指评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程，包括风险识别、风险分析、风险评价。风险评估是将不确定的威胁或损失进行量化的工作。风险评估量化需要计算两部分，潜在损失的大小和损失发生的概率。风险=损失的大小×损失发生的概率。
失效模式和影响分析（FMEA）：FMEA由失效模式（FM）和影响分析（EA）两部分组成；失效模式（FM）是指能被观察到的错误和缺陷现象（安全隐患），可用于医院质量中任何可能的不良事件；影响分析（EA）是指通过分析该失效模式对系统的安全和功能的影响程度，提出可以或可能采取的预防改进措施，降低风险事件的发生。
三、步骤与方法
3.1风险管理过程包含以下要素：（1）确认环境信息；（2）风险评估（包括风险识别、风险分析与风险评价）；（3）风险应对；（4）监督和检查；（5）沟通和记录。
在风险管理过程中，风险评估并非一项独立的活动，必须与风险管理过程的其他组成部分有效街接（如下图），进行风险评估时尤其应该清楚以下事项：组织所处环境和组织目标；组织可允许风险的范围及类型，以及如何应对不可接受的风险；风险评估的方法和技术，及其对风险管理过程的促进作用；实施风险评估的义务、责任及权利；可用于风险评估的资源；如何进行风险评估的报告及检查；风险评估活动融入组织日常运行中。

3.2风险评估的三个步骤
3.2.1风险识别：发现、列举和描述风险要素。应用检查表法与头脑风暴法两种风险评估的工具，建立《重点环节、重点人群、高危险因素评估清单》（如表-1），我院每年