儿科合理用药讲义.docx

儿童合理用药
郝国祥
儿童用药除了不同年龄或体重用药剂量不同之外，还因脏器功能发育未成熟等原因，用法、药物的不良反应等也可能与成人不同。因此，必须充分了解药物的性能、作用机制、毒副作用、适应证和禁忌症，以及精确的计量计算和适当的用药方法，以达到安全、合理、有效用药的目的。
一、儿童生理分期
根据儿童的解剖生理特点，儿童分期为：
=1\*GB3①新生儿期（neonatalperiod）：自胎儿娩出结扎脐带时开始至满28天。出生后7天内为新生儿早期，7~28天为新生儿晚期。
=2\*GB3②婴儿期（infancy）：出生至1周岁，包含新生儿期。
=3\*GB3③幼儿期（toddler’sage）：自1周岁至3周岁。
=4\*GB3④学龄前期（preschoolage）：自3周岁至6~7周岁入小学前。
=5\*GB3⑤学龄期（schoolage）：自6~7周岁至青春期（女11~12周岁，男13~14周岁）。
=6\*GB3⑥青春期（adolescence）：又称少年期，为儿童过渡到成年的发育阶段，女孩从11~12周岁开始到17~18周岁，男孩从13~14周岁18~20周岁。
二、儿童药动学特点
（一）药物的吸收
药物的吸收途径有口服、透皮、肌内、直肠给药等。药物必须经过化学、物理、机械和生物屏障才能被吸收。胃肠道、皮肤、黏膜等具有吸收功能的人体表面处于不同的发育阶段可影响药物的生物利用度。
1.口服给药
（1）呕吐
新生儿食管下端贲门括约肌发育不成熟，控制能力差，常发生胃食管反流，一般在9个月时消失。婴儿胃幽门括约肌发育良好，因自主神经调节差，易引起幽门痉挛而出现呕吐。
（2）胃排空时间
新生儿胃排空时间较长，可达6~8h，因此主要在胃内吸收的药物，比预计吸收更完全。6~8月婴儿的胃排空时间缩短至接近成年人。
（3）肠道长度
肠道长度/身长：新生儿约8倍，幼儿为6倍，成人为4~5倍。小肠长度/大肠长度：新生儿6倍，成人4倍。
（4）胃酸分泌
新生儿刚出生时，胃内含有碱性羊水，pH>6；24小时内胃液酸度显著增加，pH降为1。随后胃酸分泌明显减少，出生后10天基本处于无酸状态，以后酸度又逐渐增加，2~3岁达到成人水平。新生儿、婴儿口服对酸不稳定的药物破坏减少，生物利用度较高，如青霉素G、氨苄西林；弱酸性药物（苯妥英钠、苯巴比妥、对乙酰水杨酸）吸收减少。
（5）胆汁分泌
胆道功能具有年龄依赖性，婴儿时期胆汁分泌较少，婴幼儿胆盐向肠腔内转运不成熟，导致十二指肠内的胆盐水平低（尽管血中水平超过成人），影响亲脂性药物的溶解和吸收。
2.透皮给药
婴幼儿以及儿童有较强的药物透皮吸收能力。早产儿、新生儿和婴幼儿皮肤角化层薄，药物穿透性高；婴幼儿体表面积与体重的比率远超过成人；婴幼儿局部外用糖皮质激素、抗组胺药和抗菌药物时，全身相对用量较成人大，潜在危险性增大，可出现全身性毒性反应。婴幼儿皮肤上敷贴磺胺类药物，吸收后可引起高铁血红蛋白血症等毒性反应。阿托品滴眼液等药物在透皮吸收过多时，可能引起严重的全身性不良反应。
3.肌内注射给药
新生儿骨骼肌血流量小，肌肉收缩无力影响药物扩散，肌内给药的药物吸收率较低。此外，由于可致局部感染和硬结，所以新生儿应避免肌内给药。
4.直肠给药
常用于呕吐及不愿意口服药物的婴儿和儿童，可部分避免首过消除。直肠静脉血流量的个体差异使直肠给药的吸收不稳定，导致血药浓度低于治疗水平或高达毒性水平，故治疗指数小的药物不宜采用直肠给药。
<知识扩展>
直肠与肛门部位的血管分布有特殊情况
*一条通过直肠上静脉，经门静脉而入肝脏，在肝脏代谢后再转运至全身；
*另一条是通过直肠中、下静脉和肛管静脉进入下腔静脉，绕过肝脏而直接进入血液循环。
*栓剂进入直肠的深度越小，栓剂中药物不经肝脏的量越多，首过消除的影响越小。5.皮下注射
新生儿皮下脂肪含量少，皮下注射容量有限，注射后吸收较差。
（二）药物的分布
1.身体成分
（1）水分和脂肪含量
不同年龄段人体结构的差异，改变了药物可能分布到的生理空间。体内脂肪含量多少影响脂溶性药物的分布与再分布。婴幼儿脂肪含量较成人低，地西泮等脂溶性药物不能充分与之结合，血浆中游离药物浓度较成人高，容易发生过量中毒。脑富含脂质，占体重百分比大，加之血脑屏障发育不完善，因此，脂溶性药物易分布入脑，故而可出现神经系统不良反应。随着年龄的增长，脂溶性药物的分布容积逐渐增大，水溶性药物的分布容积逐渐减小。
表1人体的水分和脂肪含量变化
水分脂肪早产儿——1~3%新生儿80%12~15%12月65%30%成年60%（年轻男性）18%
与成人相比，儿童有相对较大的细胞外液和体液空间，体液量较大，且年龄越小，体液总量占体重百分比越大，其结果是水溶性药物血浆峰浓度降低，同时药物代谢与排泄