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探索“三医联动”的新模式

【引言】大健康产业正在掀起全球“财富第五波”，迎合大健康产业的快速发展，上海东滩顾问于2010年成立了健康事业项目组，致力于大健康产业的研究、规划和策划工作。我国大健康产业的发展应是刚刚起步，未来还有很长的路要走。5年来，我们持续关注全球健康产业发展的成功案例和新鲜业态，在支撑健康地产项目咨询研究的同时，也希望与业界分享交流大健康产业的一些研究成果。
卫生事业发展和人民群众健康状况历来都是社会经济发展的重要内在因素，是社会进步的重要反映，健全医疗卫生体系和不断增进人民群众健康水平也是目前我国建设小康社会的重要内容，然而我国医疗卫生体系存在问题较多，国民所负担的压力过大，使得中国医疗制度改革迫在眉睫。国家卫生部部长陈竺指出，我们要围绕国家“十二五”医改规划提出的加快健全全民医保体系、巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制、积极推进公立医院改革等3项重点工作，抓住医保、医药、医疗三个重点环节，加强相互协调，实现“三医联动”（医保体制改革、药品流通体制改革与卫生体制改革联动）是中国医改的重点。而“三医联动”改革的政策目标是用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众的基本医疗需求，促进医药卫生事业健康发展。
一、医保、医疗、医药内在关系紧密相连
三医联动涉及的三方分别是医疗保险部门、医疗服务机构、医药生产流通部门，理解三个部门之间相互关系是理解三医联动改革的关键所在。
首先，在我国，医疗保险部门主要是对医院进行控制，一是建立风险共担的费用分摊机制，二是对医疗费用的合理性做出审查，如果医疗费用不合理，医疗保险部门可以拒绝支付。其次，对于医疗服务机构，则是对患者、医生和医院的医疗行为的控制，医疗服务机构同时还承担着一个重要的角色，那就是医药生产流通部门实现利润的主要场所，从我国目前的实际情况来看，医药生产的流通行业的市场化程度并不高，药品销售主要还停留在对掌握购买决策权的少数医生和医院的争夺阶段。最后，在我国的医药生产流通过程中，药品销售的实现主要是通过医疗机构来实现的，反而消费者作为药品销售的终端却是最远离销售环节的。
综上所述，医疗机构是连接医疗保险机构和医药生产流通的中间环节，也是直接面向于社会公众行业窗口，而且三者之间所产生的问题都会通过医疗机构与社会公众的矛盾形式反应出来，所以医疗改革要求改革医疗服务机构，但是其实际内涵则是医保、医疗和医药三者的共同协调。而“三医联动”的核心思想则是希望各项职能转变向一个统筹的方向去发展，而不要把这些管理职能割裂开来。
图：医保、医疗、医药三者的关系
二、医保、医疗、医药发展现状有失协调
2010年前三季度国家财政收支公开数据显示，我国医疗卫生投入占总财政收入的4.83%，总财政支出的4.18%，GDP的0.98%，而在英国、加拿大、日本、德国、法国、奥地利等发达国家对医疗卫生投入为GDP的8%～10%，并且实现全民医疗保障体系，公民在承担少量的共同支付款之后，一切医疗费用均由国家或/及医疗保险公司负担。
因此，同世界发达国家相比较由于我国医药卫生体制改革滞后，现行医疗卫生体制存在的问题和矛盾越来越突出，主要表现在以下几个方面：
Ø医疗费用增长过快，高额的医疗消费和日益增长的医疗保障需求给国家、企业和职工群众都造成较大负担和压力，不利于城镇职工基本医疗保险制度的建立；
Ø卫生资源配置功能割离，重复建设，结构不合理，卫生资源浪费和短缺并存，运行成本高，总体利用率低。例如，基层医院无法发挥作用，缺少大医院上下联动、沟通，而大医院负荷过重，无法提高服务质量；
Ø医疗机构经济补偿机制不合理，普遍经济补偿来源于对药品的操纵和控制，从而助长了"以药养医"的不正之风，使医药市场缺乏公平竞争，药品生产流通秩序混乱，药品虚高定价和回扣促销等不正之风没有得到有效遏制反而愈演愈烈。
从上述内容可以看出，我国的医疗卫生体制的矛盾来源于医保、医疗、医药三方的不协调发展，而其中主要涉及了社会公众、政府部门、企业公司、医保部门和各级医院等五个利益方，在同样的背景问题下，各方都处在不同的困境中，使用不同的视角看待问题，却又同时深陷于一个恶性循环当中：就是医疗费用增长过快导致政府资金投入短缺和社会医疗保障程度下降，社会公众和企业公司背负沉重压力，而医院不合理的收费价格体系则进一步加重了医疗费用的过快增长。
表：各利益方在医疗卫生体制中的不同视角
利益方视角社会公众看病贵、服务差政府部门医保资金收支不平衡企业公司缴纳医疗保险费用负担重医保部门一边要求参保企业如期足额缴纳，一边采取严格措施控制医院行为各级医院需要政府财政投入不足，依靠提高药价进行自我补偿三、医保、医疗、医药发展分获政策支持
解读近几年卫生部、重大会议涉及的医疗卫生体制改革政策，对医保、医疗、医药改革提出了如下