消化内科查房记录.pdf

消化内科查房记录--消化内科查房记录——腹痛一病历特点：患者男16岁以“突发上腹痛7小时”为主诉于2009年02月09日车送入院。缘于入院前7小时无明显诱因出现上腹持续性绞痛呈屈曲抱膝位腹痛可减轻无向后背部放射无腹泻、畏冷、发热、皮肤黄、眼黄、尿黄无排陶土色便遂就诊晋安区医院急诊科查消化、泌尿系B超示：未见明显异常胸腹部拍片：未见明显异常予抗感染、解痉等处理）后腹痛无明显好转遂转诊我院急诊腹痛呈进行性加剧呈屈曲抱膝位腹痛可减轻无向他处放射伴呕吐胃内容物1次量少有臭味非喷射性无畏冷、发热无恶心、腹泻、排黑便无皮肤黄、眼黄、尿黄无排陶土色便急查消化系、右下腹B超：1.肝、餐后胆囊、脾及门静脉未见明显占位性改变。2.胰腺由于气体干扰无法探及。右下腹内未见明显占位和积液。腹部立位平片：未见明显异常。血常规：WBC10.2*10`9/l胆碱酯酶45单位急诊全套：未见明显异常。予"止痛、解痉、制酸、保胃"等治疗后仍无明显好转。现为求进一步诊疗拟"腹痛原因待查"收入住院。既往3年前因反复腹泻于外院诊断“胃肠炎”未正规治疗未行胃肠镜检查。入院查体：T：36.6℃P：80次/分R：19次/分BP：132/78mmHg神清全身皮肤粘膜无黄染、紫绀、皮疹及出血点浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染心肺查体无异常。腹部平坦未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波中上腹压痛以上腹为甚腹稍紧张无反跳痛未触及包块肝脾肋下未触及1消化内科查房记录--消化内科查房记录--Murphy征阴性双肾区及肝区无叩击痛移动性浊音阴性肠鸣音4次/分。入院诊断：腹痛原因待查慢性胃肠炎。二病例分析：陈**主治医师分析病历示：患者为年轻男性以“突发上腹痛7小时”为主诉入院查体中上腹压痛以上腹为甚腹稍紧张外院及我院腹部平片+消化系B超均未见明显异常故考虑腹痛原因如下：1.消化系溃疡：可表现为上腹痛但病程一般较长疼痛一定规律性既往有胃肠炎病史3年故考虑此病可能性大可行胃镜检查协助诊断。2.急性胰腺炎:多饱餐后或饮酒后发作疼痛剧烈多在左上腹或中上腹血尿淀粉酶可升高查淀粉酶可鉴别之另我院B超示胰腺由于气体干扰无法探及故此病不能完全排除注意血尿淀粉酶回报。3.上消化道穿孔：突发上腹剧痛迅速蔓延至全腹全腹肌紧张呈板状腹肝浊音界消失腹透见膈下游离气体与本病不符可予排除。因为该患者为新入院病人腹痛原因尚不明确可待血淀粉酶、生化全套等结果回报进一步明确诊断并复查腹部立位平片等暂时予予禁食、抗感染、止痛、制酸、营养支持等处理。现在我们来复习一下消化科常见症状腹痛。三、疾病讲授：腹痛腹痛是临床极其常见的症状。多数由腹部脏器疾病引起但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛的性质和程度既受病变性质和刺激程度的影响也受神经和心理因素的影响。由于原因较多病机复杂因此必须认真了解病史进行全面体格检查和必要的辅助检查并联系病理2消化内科查房记录--消化内科查房记录--生理改变进行综合分析才能作出正确诊断。临床上一般将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛和慢性腹痛。病因：1．急性腹痛：(1)腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。(2)空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结石梗阻等。(3)脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、