病历以及电子病历介绍病历以及电子病历介绍.ppt

06十一月2024第一节概述公元前5世纪希波克拉底描述的病历原文2、病历描述的格式第二节电子病历的内容一、电子病历的概念电子病历是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用。可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、法律和管理需求电子化病历的名称：
EHR电子健康记录(ElectronicHealthRecord)
EHCR电子医疗保健记录(ElectronicHealthCareRecord)
EPR电子病历(ElectronicPatientRecord)
CPR计算机化的病人记录(ComputerizedPatientRecord)
EMR电子医疗记录(ElectronicMedicalRecord).电子病历目的
纸质病历:探索和发现问题
信息的初级利用，最主要的受益人是病人和医师
电子病历:解决问题
信息的二次利用，更多人获益电子病历不是电子化的纸质病历。因为目前的纸质病历收集的信息不能满足电子病历的二次利用。因此，电子病历的设计更强调满足二次利用的需求，如关于财务、政策和计划、统计分析，医疗质量认证等方面的信息。电子病历的二次利用主要包括：
（1）医治的合法性—提供医疗服务的证据；是否符合法律；反映医师的能力。
（2）质量管理—医疗服务质量跟踪研究；治疗与操作的监测。
（3）教育与培训。（4）研究—提出和评价新的疾病诊断、预防与治疗、流行病学研究以及人群健康分析方法。
（5）公共卫生—高质量的信息可使我们对已有的和潜在的危害公众健康的因素进行及时有效的管理和决策。（6）政策制定—卫生统计分析，趋势分析，病例组合分析。
（7）卫生服务管理—卫生资源的分配与管理，成本管理，报告及出版物，营销战略，企业风险管理。
（8）结算/财务/费用补偿—保险机构；政府机构；基金组织。电子病历特征：
（1）真正以病人为中心，不仅包含病人的自身信息，而且要向所有参与医疗保健活动的人提供相关信息，如社区保健、急诊服务、远程医疗等。
这一点不同于以医疗机构为中心的历次就诊或治疗信息记录（门诊或住院病历）。（2）包含的信息：
观测结果-已经发生了什么
处置-决定应该做些什么
保健计划-将来应该做些什么（3）电子病历的概括水平具有广泛意义，也就是说，一些专门的信息，比如图像，临床指南或支持决策的方法都不是电子病历本身特定的组成部分；应该能够在标准的交互界面为其它专门系统提供接口。（4）是诊断和其它检验数据的“数据池”。
（5）为决策支持、医学研究、卫生行政，统计机构及其它实体提供临床信息。
（6）电子病历是一个长期的，关于病人将要发生什么或将要为病人做什么的信息积累。二、电子病历内容第三节电子病历的实现一、电子病历相关技术二、电子病历的编码及标准化三、EPR模型的结构化四、EPR的数据录入（2）结构化文本输入六、电子病历的目标
电子病历标准化的关键在于实现临床信息系统在医疗保健组织内部和医疗保健组织之间高水平的互操作（interoperability）。
最终目标：全球范围内的互操作
初始的目标：单个地区或国家内的互操作任何一个电子病历产品或系统的标准化的主要好处在于：七、电子病历的范围
涉及电子病历的所有组成元素，如
结构,
术语,
消息发送,
安全,
隐私等。图1电子病历标准的范围电子病历本身的特征和范围，也明确决定了电子病历的标准需求的范围：
通常包含单一个体的诊疗信息，初步目标是支持现在的或是将来该个体的医疗活动，主要提供临床信息。例如：出院
转诊
保健计划
临床表现
病史摘要
急诊数据集
电子化的用药记录
不良反应报告
电子处方
在药物试验中个人的健康信息的安全保密八.电子病历标准的建模视角表1.电子病历标准的建模视角举例表3.不同层次各类型标准的描述和举例9.电子病历的组成和结构图2电子病历的构成在电子病历参考结构中，有8部分必需的框架结构，它们分别为：
1.结构
1.1记录组织
1.2数据组织
1.3数据类型及形式
1.4健康概念的表示法2.过程
2.1临床过程
2.2记录过程
3通信
3.1消息
3.2记录交换
隐私与安全
隐私与机密性
知情同意
进入控制
数据完整性
非否定性（通信术语）
访问核查能力医师及其行为的合法性
法律支持
参与者
临床或管理能力
诚实
相关医疗活动的表述
记录的永久性
版本控制
伦理
对伦理问题的支持
消费者/文化
消费者问题
文化问题
发展
对EHR结构及EHR系统发展的支持电子病历的其它结构性标准我国目前的发展阶段HRS-CIS交互界面(1)医院层次的研究探索
(2)依赖CIS系统的完善
(3)没有建立能够管理各医疗机构EPR,进行互操作的HRS系统
(4)关于EPR院外应用,尚缺乏一系列标准,如关于