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双向转诊流程及转诊单.docx

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霍邱县第一人民医院医疗服务共同体 双向转诊单（存根） 姓名：性别年龄医疗证号身份证号 住址：乡（镇）村联系电话：类别（新农合、其他） 转往医疗机构：□上转霍邱县第一人民医院 □下转卫生院 转诊目的：家属要求□康复□其他□ 转诊日期：年月日 转出医疗机构：（医院名称）（科室名称） 转诊医师签名： 霍邱县第一人民医院医疗服务共同体 双向转诊单 患者姓名性别年龄初步诊断家庭住址身份证号联系人联系电话转诊医院/科室（医务部门盖章）转诊医师联系电话费用类型自费□农合结算□职工居民医保结算□转诊时间病情简要 介绍及注 意事项联系科室负责联系安排人员联系电话接待时间及签名接诊医院/科室（收治科室）接诊医师或（收治 医师）接诊时间或（收治时间）联系电话霍邱县第一人民医院医共体 双向转诊流程图 医共体内预约诊疗病人：医共体成员单位医生填写转诊单，经治医师签字并加盖本人印章，提前与霍邱一院急诊科联系登记，开通转诊绿色通道，霍邱县一院急诊科分诊台联系电话：0564-6032907 患者持转诊单 门急诊就诊 一院急诊科检查分诊 治愈出院 检查确诊、拟治疗 方案下转 住院治疗 治疗好转，安排下转 乡镇（中心）卫生院、村卫生室 霍邱县一院转诊县外住院病人备案记录表 序号患者姓名身份证号患者住址疾病名称转出医院科室及责任医生拟往医院患者电话1234567891011121314 霍邱县一院医共体内住院病人转诊备案记录表（上转） 转出医院：卫生院转入医院：霍邱县第一人民医院 序号患者姓名身份证号患者住址疾病名称转入科室及责任医生患者电话转诊日期1234567891011121314 霍邱县一院医共体内住院病人转诊备案记录表（下转） 转出医院：霍邱县第一人民医院转入医院：卫生院 序号患者姓名身份证号患者住址疾病名称转出科室及责任医生患者电话转诊日期12345678910111213