儿科病例分析.docx

病例分析
1、病例分析:（5０分）
何XX，女，11岁。
主诉：浮肿、尿少7天。
现病史：患儿于3周前因受凉后咳嗽、伴发热（38℃+）、咽痛，当地医院诊为“急性扁桃体炎”，肌注青霉素及其他口服药，三天后热退。4+天前晨起家人发现患儿眼睑浮肿，逐日加剧，手、脚亦肿，尿量较平时减少，约1天2次，每次约一小酒杯，尿如茶色，但无尿频尿急及尿痛，起病后无头昏头痛，无皮疹及紫癜史，否认肝炎病史。平素体健，否认家族有肾炎病史。
体查：T37℃，P96次/分，BP20/12kpa，Wt48kg，R22次/分，急性病容，嗜睡、较疲倦，呼吸尚平顺，能平卧，全身皮肤无黄染、眼睑明显浮肿，眼裂变细。咽充血+、扁桃体Ⅱ0、心律整，心率70次/分，心音有力，心尖部SMⅠ0～Ⅱ0/Ⅵ0柔和，无明显传导。双肺呼吸音清晰。腹稍胀，肝肋下仅及，质软，无触痛，腹水征（-），双下肢肿胀，胫前压之无凹陷。入院两小时后突然头痛，视物模糊，随即抽搐一次，测BP20/14kpa。
化验：尿常规：蛋白+++，RBC+++、WBC++、透明管型+。
抗“O”1：833，血C30.1g/L，C40.3g/L，血Na138mmol/L，K+6.0mmol/L，Cl108mmol/L，CO216mmol/L，BUN25.7mmol/L，Glu6.0mmol/L，Cr186μmol/L，TP65g/L，AST70U，ALT58U，入院次日尿量150ml。

根据上述资料
1.请作出本病例的诊断（20分），诊断依据（7.5分）和鉴别诊断（7分）
2.写出本病例的长期医嘱（8分）和临时医嘱（7.5分）。

二、病例分析:（5０分）
诊断1.急性肾小球肾炎（10分）
2.急性肾功能不全（5分）
3.高血压脑病（5分）
4．肝损害查因（1分）
诊断依据：①学龄期儿童及前驱感染病史（1分）
②茶色尿，尿量↓，<250ml/m2.d（1分）
③紧张性浮肿，BP↑↑（1分）
④尿改变：以RBC为主（1分）
⑤化验检查：血补体C3↓（1分）
⑥化验检查：BUN↑＞22mmol/L，Cr↑，血K+↑（1分）
⑦嗜睡、头痛、视力↓，BP↑抽一次（1.5分）

鉴别诊断：1.狼疮性肾炎（3分）
狼疮肾炎：支持点：可有急性肾炎同样临床经过；女性学龄儿常见。需行SLE的相关化验检查来鉴别：如：ANA阳性、DNA抗体阳性，双链DNA抗体阳性，平滑肌抗体阳性，补体C3、C4降低。必要时肾活检。目前不能排除。
2.慢性肾炎的急性发作：（2.5分）
不支持点：无过去肾脏病史及慢性贫血史；需作进一步检查肾功能（包括小球、小管功能）及其追踪肾功能恢复/进展情况鉴别。
3.急进性肾炎：（1.5分）
不能完全排除：需追踪肾功能在2~3周后是否能在保守治疗后尿量增加而逐渐恢复，必要时通过肾活检鉴别
长期医嘱：1.按急性肾炎肾衰竭护理（Ⅰ级）（0.5分）
2.暂禁食（0.5分）
3．记尿量/日（1分）
4.测BPtid（1分）
5.记出入量/日（1分）
6.PG40万ÜimBid（AST）（1分）
7.Persantin25mgtid（1分）
8.VitB110mgtid（1分）
9.Nifedipine10mgtid（吞下含服）（1分）

临时医嘱：1.书面重病通知（0.5分）
2.三大常规（0.5分）
3.血生化11项（0.5分）
4.24小时尿蛋白定量及尿Cr测定（0.5分）
5.DNA及双链DNA（0.5分）
6．双肾B超（1分）
7．心电监护：BP（1分）
8．吸O2（0.3分）
9．安定10mgimst（0.4分）
10．Lasix60～80mgiv慢（0.5分）
10%GS20ml
11．硝普钠25mg（1分）
5%GS500mlivdripP慢滴（每分钟0.5ml/分钟）
（或利血平0.35mgmst）
视尿量及肾功能进展，K+波动及BP变化不断调控治疗方案（1分）

二、病例分析:（5０分）
病儿男性，6日龄，因皮肤黄染3天，加重伴吃奶减少、嗜睡1天入院。患儿系第1孕第1产足月顺产，体重3.0kg，自然啼哭，母乳喂养，生后第3天开始有黄染。但进食和二便正常，昨起皮肤黄染明显加深，巩膜亦见黄。吃奶渐减少、嗜睡、呕吐3次，量中，大便稀5～6次黄色，量不多，无粘液。尿减少。
体查：T37.8℃，R42次/分，P158次/分，头围34cm，体重2.9kg。成熟儿外貌，反应差，哭声小，全身皮肤明显黄染，延及足底，巩膜中至重度黄染，颈部见3个脓疱疹。前囟平，咽不红，心肺（-），腹不胀，脐干，肝肋下2.5cm，脾肋下1.5cm，质均软，肠鸣音活跃，四肢较凉，肌张力下降，拥抱反射减弱。
相关检查
处理原则
2、病例分析:（5０分）
一、可能的诊断（共14分）
1．新生儿高胆红素血症（4分）
2．新生儿脓皮病（2分）
3．新生