XX医院新技术、新项目申报表.doc

XX病院新技巧、新工程申报表工程称号请求科室申报担任人申报日期XX病院科教科制填写阐明一、本院内凡请求新技巧、新工程临床应用的科室均应照实填报本表。二、工程称号一项应填写契合ICD-10的规范化全称。三、如触及医疗东西、药品的供给响应的同意文件。四、申报科室应照实填写不敷可另附页。五、本表一式两份一份由科室留存一份由科教科留存。XX病院新技巧、新工程请求表科室请求日期同意日期施行日期工程称号要害词1、弥补国际空白性2、弥补省内空质白〔√〕3、弥补市内空白工程实现人4、弥补院内空白技巧道理〔包含技巧方面所采纳仪器装备及技巧的进步性、迷信性等〕本工程国内、外、省内及县内状况要害咨询题及代价〔包含该项技巧应用时间、范畴、经济性等〕可行性论证讲演技巧工程危险性技巧、工程防备办法及应急预案学科、职员及装备、装备前提〔包含展开该项的相干装备、装备状况、学科跟职员天资前提及应用该项技巧有关职员的进修、培训状况等〕请求展开该项新技巧的科室的许诺该项新技巧、新工程如获准在本科室进展临床应用本科室慎重承诺：1、严厉依照〔XX病院新技巧新工程准入轨制〕的有关规则保障展开新技巧、新工程科室职员契合伙质前提树破跟完美技巧应用的规章轨制跟操纵规范确保医疗品质跟医疗平安。2、做好患者的知情赞同告诉跟签订知情赞同书等相干事件。3、留意病例资料的收拾跟剖析实时总结临床试用信息按阶段性计划承受评价。4、领有该项技巧临床应用应有的应急办法及预案。5、如临床应用时期发作医疗不测或不测并发症要踊跃采用办法并做好善后任务破刻停息临床试用并上报医务科提交治理委员会再次考核。科室担任人署名：年月日请求科室看法：科主任署名：年月月月日日日治理委员会考核看法：科教科考核看法：院指点考核看法：委员会主任署名：年科教科科长署名：年院指点署名：年月日XX病院新技巧新工程验收请求表工程称号工程担任人实现科室年参与科室科室引进工程时刻月日独破应用时刻年代日专家指点实现病例数独破实现病例数逝世亡例数独破实现50例病历号品级自评1、弥补地域空缺2、弥补院内空缺此工程诊疗病例数；习惯症控制状况；临床应用后果；并发症、兼并症、不良反响例数及处置；随访状况；平安性；无效性；经济效益、社会效益。新技术特点及技巧功能目标其余要阐明咨询题：〔比方1：此工程应用已一年技巧已成熟已具有转入惯例工程前提申请转入惯例技巧；比方2：此技巧因今年度病源较少技巧尚不成熟还不具有转入惯例技巧前提请求接着按新工程羁系〕科教科看法：署名：署名：年代日医疗品质治理委员会心见：年月日XX病院新技巧新工程验收请求表工程可行性讲演：1、该工程技巧翻新点、进步性、习惯症、忌讳症、疗效断定目标；2、工程组职员培训状况；3、该工程所需根本前提：医疗装备、医用资料、任务情况；4、诊疗规范、操纵规程；5、危险评价及防备办法；XX病院新技巧、新工程验收表工程称号对工程要紧奉献姓名性不年纪学历职称从事专业主要完成人内容择要〔要紧任务是否具有转入正常展开营业项目标前提〕科教科看法署名：日期：年月日医疗品质治理委员会心见主任委员〔署名〕：日期：年月日院指点审批看法署名：日期：年月日XX病院医疗技巧治理委员会姓名专业职称职务署名管理委员会成员管理委员会意见署名：日期：年月日见