病历管理PPT课件.ppt

病历管理病历的医学内涵
随着社会的进步，人们的法律意识逐渐增强，病历作为信息的载体，其随意性越来越小，法定化越来越大
作为医疗管理的平台，串联了整个医疗进程，不是一个简单的记事本，医疗质量检查的一个重要抓手，现在的病历质量反应了大夫的医疗质量，大夫的能力、水平在病历中体现病历的法律价值
病历作为医疗活动的证据，对外是医院与患方的医疗行为，打官司打的是证据，而证据就是病历急诊休克死亡案例 本案例医生答辩时提出自己曾经手测血压高于90/60mmHg，但未记入病历，而病历中护士记载的血压是仪器测定不准确。这可能是事实，但恰恰反映了一个医疗界普遍缺乏的法律观念：证据意识！病历是还原医疗过程的最重要甚至唯一的证据，病历记录的笔就在医生手上却不加以善用，休克状态好转这么重要的病情变化都不记入病历那病历还有什么用，护士记入病历的血压医生毫不关心吗？请注意：医生忽略病历中的证据，法律就会忽略医生的权利！一.基本书写
1.主诉言简意赅，重点突出
主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，应由主诉导出第一诊断。
卫：主诉应围绕主要疾病描述，文字力求简明扼要，具有高度概括性，一般不超过20个字；主诉一般用症状学名词，不能用诊断或检查、检验结果代替症状。但随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查中检出了异常，而此时患者确无临床症状时，也可将异常结果作为主诉。2.病史记录全面准确，条理清晰
现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序写，其主要内容包括：起病诱因、发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
主诉：心前区疼痛1小时——促使患者就诊的主要症状及持续时间
现病史：患者于1小时前无明显诱因出现心前区疼痛，面积约手掌大小，呈持续性绞痛，可放射至背部及左上臂，伴大汗淋漓、头晕及气促，无视物模糊，无咯血、无喘息，无呕吐，无全身抽搐，到XX中医院就医，拟“心肌梗死”予治疗（具体诊疗过程不详）后，症状无明显缓解，遂转我院就诊。急诊行心电图提示急性下壁、右室、正后壁心肌梗死，收入我科进一步治疗。患者自起病以来，精神欠佳，无不省人事，无大小便失禁。姓名：XXX，年龄：79岁
主诉：声嘶2年，进食困难2月，呼吸困难10天
现病史：患者于2年前无明显诱因下出现声嘶，无呼吸
困难，10个月前曾在我院住院治疗，诊断：喉
癌，建议手术，因患者年龄大家属拒绝手术治疗。
2月前开始出现进食困难，未作特殊处理，近来声嘶
加重。10天前出现呼吸困难，症状逐渐加重，无畏
寒、发热，无头痛、头晕，无耳聋、耳鸣，无腹胀、
腹痛。今到我院就诊，拟“喉癌伴进食、呼吸困难”
收住院。患者自本次发病以来，精神、睡眠欠佳，
胃纳欠佳，大小便正常。3.形式上符合一般格式要求和书写要求
再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。
书写特点：
1、主诉：本次入院的主要症状（体征）及持续时间。
2、现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
3、其它记录要求同入院记录。
其他病史：可参见原病案。4.内容上至少不能自相矛盾
昏迷病人—腹部无压痛、反跳痛，肌力正常等等
首次病程记录
1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.诊断依据及鉴别诊断:根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
5.诊断符合ICD标准
冠心病—冠状动脉粥样硬化性心脏病
高血压—高血压病（分级）
6.记录人要手写签名二、基本时限
病历必须在规定的时间内完成
首次病程：8小时住院记录：24小时
首次查房：48小时出院记录：出院24小时
手术记录：术后24小时术后病程：术后即刻
阶段小结：住院满月当日抢救记录：抢救后6小时死亡记录：死亡后24小时死亡讨论：死亡后1周三、注意要点
鉴别诊断：除非有金标准，否则都要有鉴别诊断
查房记录：尤其是三级医师查房记录，上级医师查房体现其水平，能够指导下级医师，并且记录中提及的内容必须落实
会诊制度：会诊医师应有标准查体、诊断，能够给邀请科室提出针对性指导意见危急值报告制度：危急值报告后的处置、记录、效果观察
手术安全核查：三次核对关键⑴麻醉前核查患者安全是主要的，强调患方参与；⑵术前核查强调术者参与，要求术者对术中注意事项、预计失血量、可能出现的风险及应对措施与麻醉师、手术室护士等进行沟通；⑶患者离开手术室前核查关注的是物品遗留、清点、送检等
核查者当时