心衰的药物治疗演示课件.ppt

第18章第4节心力衰竭的临床用药心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。

心力衰竭一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，仍可自身不断发展（即使临床稳定）。
在初始心肌损伤后，多种内源性神经内分泌和细胞因子的激活，包括去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮，其他如内皮素、肿瘤坏死因子等，神经内分泌细胞因子的长期、慢性激活促进心肌重塑，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌细胞因子等，形成恶性循环。心力衰竭的治疗目标:

不仅改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，预防心功能不良进展至心衰,延长生存期,降低住院率和病死率

关键是阻断神经内分泌细胞因子系统，阻断心肌重塑。
心力衰竭分级法：纽约心脏病协会(NYHA)

NYHAⅠ级：出现症状的运动量与正常人一样

NYHAⅡ级：日常活动即诱发症状

NYHAⅢ级：轻度运动即诱发症状

NYHAⅣ级：休息状态即出现症状
慢性心力衰竭诊断治疗指南抗慢性心功能不全药避免或慎用的药物（一）血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）

【药物】
卡托普利、依那普利、培哚普利等治疗充血性心衰机理1ACEI使用原则:（2）早期使用：
无症状的左室收缩功能不全患者亦应使用,可预防、减少和延缓心力衰竭的发生。
急性心肌梗死后有心衰迹象者应使用ACEI以改善生存、减少再梗和因心衰住院（I类，A级）

(3)必需从极小剂量开始，如能耐受则每隔3-7天剂量加倍,直到最大耐受量。过程需个体化，起始前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。起始治疗后1-2周内应临监测肾功能和血钾，以后定期复查。(4)推荐应用大剂量:只要病人能耐受，可增加到最大耐受量。长期维持。

（5）长期治疗:无限期、终生应用。只有长期治疗才可能降低病死率。

（6)可单用和联用：
ACEI在无液体潴留时可作为初始治疗单独应用。
有液体潴留的患者需合并应用利尿剂（否则影响疗效）。
亦可与β受体阻滞剂和/或地高辛合用。·禁忌症或须慎用ACEI的情况：以下情况须慎用：

①双侧肾动脉狭窄；
②血肌酐水平显著升高(>3mg/dl)；
③高血钾症(>5.5mmol/dl)；
④低血压(收缩压<90mmHg)。低血压患者需经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。

常用血管紧张素转换酶抑制剂的参考剂量（二）血管紧张素受体拮抗剂(ARB)主要适宜用于：不良反应常用ARB的剂量（三）醛固酮拮抗剂小剂量螺内酯20ｍｇ/ｄ.可以改善血流动力学和临床症状，防治心肌肥大与重构。在已经使用ACEI，利尿剂，β受体阻滞剂和地高辛的基础上，螺内酯治疗CHF的总死亡率下降30％，心源性死亡率下降31％，由于心衰恶化死亡和住院复合终点降低32％。

目前，醛固酮拮抗剂已作为心力衰竭和心肌梗死的强适应症推荐药物
醛固酮拮抗剂螺内酯临床使用注意事项：三、利尿剂
1、血容量减少可引起心输出量减少，可反馈刺激RAS和增强交感活性，加剧心衰病情。

2、长期大剂量应用利尿药，易致低血钠和低血钾等，可诱发心律失常；利尿剂的应用·氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心衰患者，如有显著液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米。

·一旦病情控制(肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定)，即可以最小有效量长期维持。
在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标用药注意四、β受体阻断药β受体阻断药治疗作用：β受体阻断药治疗心衰的适应症：①症状改善常在治疗2-3月后才出现；即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；
②副作用常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。β阻滞剂的禁忌症β阻滞剂的起始和维持治疗临床应用注意点β受体阻滞剂名称起始剂量递增剂量目标剂量递增间期

(mg)(mg/day)(mg/day)-

比索洛尔1.252.5,3.75,5,7.5,1010数周-月

美托洛尔酒石酸盐510,15,30,50,75,100150数周-月

美托洛尔缓释剂12.5/2525,50,100,200200数周-月

卡维地洛3.1256.25,12.5,25,5050数周-月β阻滞剂应用时的监测3.心动过缓和房室阻滞：和β阻滞剂剂量大小成正比。如心率<55次/分，或出现Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞，应将β阻滞剂减量或仃用。

4.在β阻滞剂用药期间，如心衰有轻或中度加重，首先应调整利尿剂和ACE抑制用量，以达到临床稳定。

5.如病情恶化需静脉用药时，可将β阻滞剂暂时减量或停用，病情稳定后再加量或继续应用。
如需静脉应用正性肌力药时，磷酸二酯酶抑制剂较β受体激动剂为合适，因后者的作用可被β阻滞剂所拮抗。强心药2012-3-31【药理作用与机制】优点：强心的同时可提高心脏的工作