胸腔穿刺术知情同意书.doc

枣庄市立医院
胸腔穿刺术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号签署日期疾病介绍和治疗建议：
医师已经告知我的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行胸腔穿刺术。
胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。积液量少于0.3L时症状多不明显，部分患者可出现胸痛、发热；若超过0.5L，会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。
气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气进入胸膜腔。患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气、可有咳嗽，但痰少，小量闭合性气胸可无明显胸闷、憋气等症状。张力性气胸由于胸腔内压骤然升高，肺被压缩，纵膈移位，会出现严重呼吸循环障碍，可出现情绪烦躁、发绀、冷汗、脉快、虚脱，甚至有心律失常、意识不清。
胸腔穿刺术的目的是：穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；减轻和预防胸膜粘连、增厚；减轻肺不张。
术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞学检验，诊断率只有40%-70%。对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很可能再次出现。气胸行胸腔穿刺后可能会因为肺持续漏气而症状不能缓解。操作潜在风险和对策：
医师告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医师告诉我可与医师讨论有关操作的具体内容及其他特殊问题。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险和医师的对策：①局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；②麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；③穿刺部位局部血肿，皮下气肿；④心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；⑤穿刺失败；⑥术中与术后出血、渗液、渗血；eq\o\ac(○,7)胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；eq\o\ac(○,8)气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；eq\o\ac(○,9)肺水肿；eq\o\ac(○,10)损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；eq\o\ac(○,12)术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。医师陈述：
我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
医师签名患者知情选择：
医师已经告知我将要进行的手术方法、手术存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受胸腔穿刺术。
患者签名
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者的关系投资合作协议书

甲方(投资方)：
住所地：
法定代表人：

乙方（被投资方）：
住所地：
法定代表人：
鉴于：
甲方拟对乙方与江西国宇房地产开发公司龙安花园合作项目进行项目投资，乙方意愿与甲方共同投资，双方经友好协商，根据法律法规的相关规定，本着互惠互利的原则，就双方投资份额、事务执行及利润分成等事宜达成如下协议，以共同遵守。
第一条投资项目具体情况
龙安花园项目，位于南昌县汇仁大道；此项目甲方预计投资人民币伍仟万元整，具体乙方对该项目的投资总额与甲方无关。
第二条投资方式
在此项目预计总投资额中，甲方出资人民币5000万元，甲以其实际控制人徐国仔直接汇款给江西国宇房地产开发公司(以下简称标的公司)，标的公司开具收据给乙方。如项目运转资金不足的话与甲方无关，乙方应自已追加项目投资。
第三条甲方应按照项目开展进度要求，依据甲方按出资额度在___年____月____日前应全部把资金筹集到位。
第四条约定利润分享和亏损不分担
甲方按其出资额固定享受利润分成4200万元，如乙方经营发生亏损，甲方同样享受投资利润分红4200万元，并不承担投资的亏损。
甲方收回的投资款和乙方分配的利润必须汇往甲方的指定账户，如甲方要求不往指定账户汇款的，甲方必须出具委托付款书，同时，由此产生的税收及其他法律风险由甲方负责，与乙方无关。
第五条利润分配期限
双方同意在项目合作期间，被投资项目将投资利润分配给乙方后30天内，甲方可要求乙方按一定的额度分配