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浅谈我国农村医疗保险的现状及对策构想
一、我国农村医疗保险面临的新形势目前我国农村的医疗保险，大体上有合作医疗、医疗保险、统筹解决住院费及预防保健合同等多种形式，其中合作医疗是最普遍的形式。农村合作医疗制度是由政府支持、农民群众与农村经济组织共同筹资、在医疗上实行互助互济的一种有医疗保险性质的农村健康保障制度。它在70年代末期“几乎覆盖了所有的城市人口和85％的农村人口，这是低收入发展中国家举世无双的成就”。这一时期，使广大农村居民在物质生活匮乏、生产力水平较低的条件下；得到了最基本的医疗和预防保健服务；同时，农民的常见病、多发病得到了初步诊治；这一时期农民医疗卫生保障的水平是非常低下的。80年代家庭联产承包责任制的实现，使家庭重新成为农业生产的基本经营单位，以农业合作社为依托的合作医疗制度出现了滑坡的局面。根据1995年的调查，全国实行合作医疗的行政村由过去的90％猛降至5％。1989年统计表明，继续坚持合作医疗的行政村仅占全国的4.8％。90年代初期，全国仅存的合作医疗主要分布在上海和苏南地区。这主要得益于这些地区乡镇企业和小城镇的异军突起，是乡镇企业经济支撑了苏南农村合作医疗制度，并使其达到了鼎盛时期。由于合作医疗制度的历史成就，自90年代以来，虽然政府在推进城镇医疗保障制度改革的同时，也出台了一系列的文件、政策和措施，试图恢复和重建合作医疗制度，但是，除了部分试点地区和城市之外，农村合作医疗制度没有像希望的那样恢复和重建起来。而且，曾经被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费唯一范例”的苏南农村合作医疗模式，在经历了辉煌之后也急剧衰落下去。就是在恢复与重建合作医疗制度“高潮”的1997年，合作医疗的覆盖率也仅占全国行政村的17％，农村居民中参加合作医疗者仅为9.6％。卫生部1998年进行的“第二次国家卫生服务调查”结果显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56％，其中合作医疗的比重仅为6.5％。这比80年代末的5％有一定的提高，但与70年代90％以上的合作医疗覆盖率相比，有很大差距。其究原因，主要有以下几个方面：1.农村合作医疗保险资金来源不足。恢复和重建农村合作医疗保险制度。最重要的就是解决资金来源问题。首先是政府不可能从财政收入中拿出一大块用于农村合作医疗保险。目前农村合作医疗仅仅是停留在一般号召上，制度自身设计存在技术缺陷。国家没有明确的筹资政策，只是靠地方政府以行政手段推进，各级财政对合作医疗从来没有明确的支出项目。多年来，我们在经济、社会发展中沿袭的是向城市倾斜的思路。我国城乡卫生资源配置失衡，占全国人口70％的农村人口却只占有30％的卫生资源。1998年全国卫生总费用776亿元，其中政府投入587.2亿元，用于农村的只有92.5亿元。而且对农村的卫生投入主要是按人头和病床对卫生机构进行差额补助，补偿方式不合理。其次，随着农村税费改革的开展，乡镇财政、集体收入锐减，许多村的集体经济已所存无几，相当一部分村负债累累，苏南等地区也由于乡镇企业产权的改组、改制，使得乡镇村失去了以往的经济来源，农村合作医疗由于资金短缺而难以维系。第三，随着基层社区集体经济力量的厂降，向农民集资成为建立合作医疗基金的主要经济来源。但向农民集资的难易程度，主要取决于农民对农村合作医疗的认识和信任程度。“而农民的支付意愿，主要受预期收益与预期成本的考虑。如果用不太多的投入，确实能够（部分）解决看病费用的话，对农民应该是有很大吸引力的。”从全国农村合作医疗的现状看，参加合作医疗的比重较小，大多数地区农民对合作医疗的满意程度比较低，意愿不强。从对吉、陕、豫三省农村医疗困境调查显示，由于目前农村合作医疗筹资额度偏低，缺乏抵御大病风险的能力，从而对农民缺乏吸引力。结果，富的农民不愿意加入，穷的又搞不起，越来越难；还有一个原因是大多数农民对乡、村干部管理合作医疗基金缺乏信任，同时对乡镇卫生院和乡医的医疗水平及个人品质也不太信任。而苏南等富裕地区农民之所以对农村合作医疗不满意，主要是随着农民人均gdp和收入水平的增长速度加快，生活水平的提高，健康要求和对医疗水平的要求迅速提高，他们对合作医疗提供的低水平医疗服务已不再满意。2.农村合作医疗的政策不稳定，有关政策之间相互冲突矛盾，也是造成合作医疗制度恢复受挫的原因之一。经济体制改革以后，国家对合作医疗采取了放任自流的态度。合作医疗从国家政策变成了地方政策，是否发展农村合作医疗，往往由地方政府自主决策。这就使得发展农村合作医疗失去了国家政策的“强制性”威力，再加上地方、部门之间的利益分割和对立，使得他们的主动性大大下降，没有足够的动力来