血液净化在临床中的应用.ppt

血液净化在临床中的应用血液净化概论血液净化的目的
清除血液中的有害物质，主要清除方式有：弥散、对流及吸附，不同的净化模式清除原理不同：HD——弥散CRRT——对流及部分吸附
HP、IA——吸附
同时，不同物质被清除的方式也不同，小分子物质弥散效果好，中大分子物质则以对流及吸附效果好。
所以，根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选择恰当的治疗模式。
目前血液净化技术日臻成熟，并且不断衍生出新的治疗技术和模式，已成为治疗急、慢性肾功能衰竭、多器官衰竭、败血症、药物与毒物中毒，以及多种免疫性疾病的主要治疗方法。
血液透析急性肾功能衰竭：目前认为一旦ARF诊断成立，尿量在短期内不能迅速增多，又无禁忌时即应开始“早期预防性的和充分性”的透析治疗，特别是高分解代谢型ARF，以期降低病死率。早期预防性透析指在并发症出现之前即进行透析治疗。
透析指征：
①急性肺水肿；
②高钾血症（血清钾≥6。5mmol/L或心电图提示高钾）；
③高分解代谢型，即每日尿素氮上升≥14.3mmol/L（40mg/dl）、肌酐上升≥177μmol/L（2mg/dl）、钾上升≥1-2mmol/L、血清HCO-3下降≥2mmol/L；
④如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、血肌酐≥442μmol/L（约5mg/dl）、肌酐清除率≦7—10ml/min、血尿素氮≥21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2结合率≦13mmol/L；
⑤有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；
⑥误型输血者，游离血红蛋白≥800mg/l。慢性肾功能衰竭：尚无统一标准
肌酐清除率10ml/min左右
透析指征：
①血尿素氮≥28.6mmol/L（80mg/dl）；
②血肌酐≥707.2μmol/L（8mg/dl）；
③高钾血症；
④有代谢性酸中毒；
⑤有尿毒症症状；
⑥有水钠潴留（浮肿、高血压、左心衰竭等症状）；
⑦并发贫血、心包炎、高血压、消化道出血等。药物以及毒物的中毒：水溶性药物或毒物中毒，如甲醇，乙醇，水杨酸等，血液透析效果好。血液透析疗法的相对禁忌症
①休克或低血压（高压低于80mmHg）者；
②大手术后3天内或有严重出血者；
③严重贫血；
④严重心律失常、心肌功能不全或冠心病；
⑤严重高血压；
⑥严重感染；
⑦晚期肿瘤；
⑧极度衰竭、临危患者；
⑨高龄患者。血液灌流（hemoperfusion,HP）原理：
活性炭：
特点:吸附速度快、吸附容量高，但吸附选择性低、机械强度差。活性炭与血液接触会引起血液有形成份（如红细胞、白细胞及血小板）的破坏，同时有碳微粒的脱落引起微血管栓塞的危险。目前，通过包裹技术解决了这一难题。包裹材料有火棉胶、白蛋白、白蛋白—火棉胶、丙烯酸水凝胶、聚甲基丙烯酸羟乙基酯、甲基丙烯酸、聚乙烯醇缩丁醛、醋酸纤维素、尼龙、硅及胶联明胶。活性炭的吸附能力主要取决于活性炭的微孔结构，其吸附是非特异性的，影响活性炭吸附的因素有：1、活性炭的比表面积；2、溶质的分子量大小；3、分子的结构；4、温度；5、pH值：pH值降低有利于带负电荷溶质的吸附，反之，有利于带正电荷溶质的吸附。树脂:
合成树脂是一类具有网状立体结构的高分子聚合物，由苯乙烯（或丙烯酸酯）与二乙烯苯通过悬浮聚合制成环状共聚体。在苯乙烯骨架上带有极性交换基团的称为离子交换树脂，不带有交换基团的称为吸附树脂。临床上常用的为吸附树脂，而很少用离子交换树脂，因为后者容易吸附极性大、溶于水的物质，对电解质的平衡有一定的影响。吸附剂的吸附谱：
吸附剂清除毒物的效能主要取决于吸附剂与毒物的亲和力。血液灌流可清除与蛋白质或脂类相结合而为一般血液透析所不能清除的物质。活性炭与大孔树脂的吸附谱包括：1、安眠药：如巴比妥类、格鲁米特、甲喹酮、地西泮、甲丙氨酯和水和氯醛等；2、解热镇痛药：如水杨酸类和对乙酰氨基酚等；3、三环类抗抑郁剂：如丙咪嗪和阿米替林等；4、洋地黄、某些抗癌药和异烟胫等；5、有机磷和有机氯等；6、毒蕈类；7、尿毒症毒素和可能导致肝性脑病的代谢毒物等。血液灌流的处方：
1、建立血管通路
2、抗凝
3、血流量：100—150ml/min
4、治疗时间：取决于所用吸附材料的吸附能力和饱和速度。活性炭2—3小时接近饱和，若有必要可在2小时后更换灌流器，但一次最好不超过6小时。对于中毒量较大，而且引起中毒的药物或毒物为亲脂性（如巴比妥类）的患者，治疗后药物或毒物会重新从脂肪组织释放入血，引起中毒症状，所以，间隔24小时再行HP治疗，一般经过2—3次即可。
5、结束后最好用空气回血血液灌流的临床应用：
一、急性药物和毒物中毒
水溶性药物或毒物：血液透析效果好
脂溶性或与蛋白结合的药物或毒物中毒：HP效果好
表.血液灌流能够清除的药物
分类药物
安眠药巴比妥类、导眠能、安眠酮、安定、冬眠灵、
利眠宁
解热镇痛