临床药师与药物安全性监护演示课件.ppt

临床药师与药物安全性监护主要内容药物安全性概述药物安全性产生的原因源于医生的药物安全性问题1.错发、漏发、延发口服药。
2.配药前后查对不清或药物的混淆。
3.给药频率或给药间隔不合理。
4.溶媒选择错误。
5.未能注意某些药物使用中的特殊要求，如避光要求、滴速限制等。
6.无菌操作不严格。
7.未对病人进行用药教育或用药交代不清。源于患者的药物安全性问题一张致命的处方药物安全性的管理临床药师与药物安全性监护临床药师的任务临床药师的作用临床药师的作用干预前后ADE发生率下降到原来的1/3浙大一院ICU药师参与前后ME的对比研究药师参与后，ME降低约3.65倍我院临床药师的工作男性，64岁，PCI术后，双抗治疗。某日测INR7.36，考虑与舒普深用药10天有关，且患者纳差，建议补充维生素K，医师问是否用20mg维生素K1，药师建议10mgVK1静滴，医师采纳。第2日查INR降至1.67。患者，男，85岁。因“胸闷、胸痛1天，再发加重1小时”由神经外科转入心内科。2015年11月1日患者因“车祸至全身多发伤1天”入神经外科。
11月8日1时左右无明显诱因出现胸闷、胸痛，持续约1小时后自行缓解；18时左右再次出现上述症状，急查肌钙蛋白T0.251ng/ml↑、NT-proBNP1785pg/ml，考虑急性心肌梗死，遂转入心内科继续治疗。
转入心内科后予以药物治疗：阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）100mgpoqd；硫酸氢氯吡格雷片（波立维）75mgpoqd；等等，患者仍间断发作胸闷、胸痛。查血小板活化：ADP激活后CD62P阳性率为83.36%，提示血小板抑制较差。
临床药师建议行氯吡格雷相关代谢基因CYP2C19的检测，医师采纳。检测结果显示：该患者CYP2C19基因型为：*2/*2(636GG,681AA)，提示CYP2C19酶活性差，属于慢代谢型。根据基因检测结果，药师建议将氯吡格雷更换为替格瑞洛，医师采纳，11月12日起将硫酸氢氯吡格雷片更换为替格瑞洛片90mgpobid，患者未再述胸闷、胸痛等不适。

我院临床药师的工作全院质量查房
（联合质量管理科、感染控制科）环孢素、他克莫司、西罗莫司、
地高辛、茶碱、丙戊酸、
卡马西平、苯妥英、甲氨蝶呤等
（最长监护20余年）器官移植患者、
肾功异常、肝功异常、
妊娠期、哺乳期妇女对孕妇的用药监护产后用药指导病危、严重药源性疾病、
院内或院外会诊等不良反应的表现5例克林霉素相关严重ADR的情况药物安全性监护实例典型病例1病情概述白细胞12.3×109/L，中性91%，Plt37×109/L
BUN20.25mmol/L，Cr278.7μmol/L。
大便潜血试验阳性。分析临床药师参与制定的治疗方案典型病例2患者50年前因外伤用药发生过严重过敏反应，半年多才治愈，此后很少生病和用药。临床药师全程参与的治疗经过1.住院期间：
WBC15.73*109/L,N0.912
2.住院期间发生血浆和鱼腥草过敏。
3.未使用抗菌药物，未感染。
4.40天后表皮脱落，长出新皮肤。第18天手部第29天手部治疗团队与安全用药