口腔门诊病历书写规范-PPT课件.ppt
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病历书写规范口腔门诊PPT精品医学课件.ppt
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口腔门诊病历书写规范就诊的时间和科别主诉:本次就诊的主要症状和主要伴随症状及其持续时间。现病史:a.时间上与主诉一致;b.围绕主要症状描述其性质;c.病情发生发展的诱导因素和缓解因素;d.就诊情况:就诊的时间、医院、诊断、处理方式、结果等;e.发病以来的全身情况:饮食、大小便、发热等。既往病史:a.全身系统疾病史;b.与本病有关的系统疾病详细回顾。个人史:a.身体一向情况;b.出生地,到过的疫区和与口腔疾病有关的地方;c.不良嗜好;d.药物过敏史;e.外伤手术史;f.月经史家族史:传染病史、遗传病史专科临
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