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急性胆道感PPT课件.ppt

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急性胆道感染胆道的系统 1.肝内胆管:毛细胆管→肝段、叶胆管→左、右肝管（Glisson系统） 2.肝外胆道：左、右肝管和肝总管，胆总管、胆囊（胆囊管） 急性胆囊炎80%胆囊结石（胆囊管梗阻、胆汁排除受阻）、胆囊管扭转、狭窄：释放炎性因子引起急性炎症。 致病菌入侵（G-杆菌、厌氧菌）：通过胆道逆行至胆囊，胆囊内环境有利于细菌繁殖生长。急性单纯性胆囊炎：胆囊管梗阻、内压升高、黏膜充血水肿、渗出增多 急性化脓性胆囊炎或胆囊积脓：炎症发展，胆囊壁各层，白细胞弥漫浸润，浆膜也有纤维性脓性渗出物 急性坏疽性胆囊炎：内压继续升高，囊壁血循环障碍，胆囊壁组织坏疽 胆汁性腹膜炎：胆囊壁坏死穿孔 胆囊周围脓肿：穿孔过程慢，周围粘连包裹进脂肪餐后或夜间 右上腹剧烈绞痛、胀痛 疼痛放射至右肩或右背部 伴恶心呕吐 合并化脓感染：高热胆囊管结石引起的胆囊炎 压迫胆总管引起堵塞 或结石嵌入肝总管 反复发作 胆囊炎、胆管炎、梗黄右上腹压痛、叩痛 肿大胆囊、压痛明显、反跳痛、肌紧张（胆囊化脓坏疽） Murphy征阳性：手压右下腹肋缘下，腹式呼吸，突然吸气暂停白细胞增高（化脓、坏疽） 血清转氨酶、总胆红素升高 B超（光团和声影）、CT：胆囊增大、囊壁增厚、结石 ：静脉注射99m锝二乙基亚氨二醋酸（99mTc-EHIDA） Γ照相机或单光子发射计算机断层扫描仪（SPECT） 3-5分肝脏显影，10分胆管十二指肠显影，胆囊15-30分显影，且不迟于60分 对肝功能损害和黄疸病人适用，鉴别诊断价值 ①正常图象 ②胆囊炎胆囊管梗阻 ③高位胆道梗阻B超或X透视监视下穿刺 显示肝内外胆道的情况 用于黄疸的鉴别诊断 结果不受肝功能和血胆红素的影响 有创伤，胆漏、出血、胆道感染可能发生。 术前术后处理 同时进行胆道引流(PTCD)或胆道内支撑 左图：正常ERCP影像右图：胆总管和胰管扩张 显示胆管扩张的程度 胆道梗阻的部位 无放射性污染 无创伤 不诱发胆道感染和胰腺炎 一定程度上替代ERCP和PTC 禁食、解痉、输液、抗生素后择期手术 尽早开腹胆囊切除术（化脓、坏疽、穿孔） 胆囊切开取石胆囊造口术 腹腔镜胆囊切除术（轻症） 术后抗生素急性梗阻性化脓性胆管炎急性重症胆管炎急性胆管梗阻 继发化脓性感染 胆总管结石 胆道蛔虫 胆道良性狭窄 吻合口狭窄 肿瘤 肝内 胆总管下端肠道细菌逆行至胆管 G-杆菌，大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌，厌氧菌，混合感染 胆管内压高，胆汁中的细菌毒素逆行进入肝窦，脓毒血症，感染性休克 胆道病史、手术史 肝内胆管炎：高热寒颤、肝肿大、腹痛轻微、腹部压痛和扣痛、一般无黄疸、重时感染性休克 肝外胆管梗阻合并感染： 夏柯三联征（腹部剧烈疼痛、寒颤高热、黄疸）Charcot三联症痛、烧、黄 五联征（感染性休克、神志改变）Reynolds五联征 急性呼吸衰竭、肾功衰竭、短期内死亡高温、脉快、血压低、呼吸浅快 轻度黄染 剑下区压痛，肝区扣痛，肌紧张 肝、胆囊肿大 血白细胞、中性粒细胞增高 尿胆红素阳性 肝功改变，血胆红素升高，直接胆红素升高、碱性磷酸酶升高 寒颤患者血培养：细菌 肝内外胆管扩张 胆总管、肝内胆管结石 胆囊增大、壁增厚诊断边抗感染性休克：建立静脉通道、补血容量（平衡盐溶液、血浆增亮剂如羟乙基淀粉、红细胞）、纠酸、血管活性药物包括去甲肾上腺素、间羟胺、多巴酚丁胺（强心升压）、小剂量多巴胺（强心扩内脏血管）、抗生素、激素（改善微循环、强心） 紧急手术：胆总管减压或取石、引流胆管，术中冲洗肝内外胆管、吸出浓汁减轻中毒症状