中医内科学肺系病症喘证.ppt

肺系病证第四节喘证【概说】
一、概念：
喘即气喘、喘息。喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征的一类疾病。喘剧不解，每可由喘至脱。
《说文·心部》：“喘，疾息也。”疾，快速之意：息，一呼一吸称息。疾息，指呼吸急促。又说：“息，喘也。”
段玉裁注：“人之气急曰喘，舒曰息。”
《症因脉治·喘证》：“喘者，促促气急，喝喝喘息，甚至张口抬肩，摇身撷（撷，“节”音）肚。”撷，翻转衣襟，插于腰带以纳物。撷肚，形容喘剧时腹壁肌肉紧张，随之而起伏的动作，也就是因气喘而腹部凹陷的意思。
喘是多种疾病的一个症状，有轻重之别，可见于某些急慢性疾病病程中，常为某些疾病的重要主症和论治的中心。有必要作为一个独立的病证予以论述。
二、沿革
（一）、内经对喘证症状、病因、病位论述甚详
《灵枢·五阅五使篇》说:“肺病者，喘息鼻张”；《灵枢·本脏篇》：“肺高则上气肩息”；《素问·大奇论篇》：“肺之壅，喘而两胁满。”喘息、鼻张、肩息均是指喘证发作时轻重不同的临床表现，其中以喘息为轻，鼻张、肩息则重，并提示了病变主脏在肺。

对喘证的病因，认识到有外感和内伤、邪实与正虚的不同。如《灵枢·五邪篇》说：“邪在肺，则病皮肤痛、寒热、上气喘、汗出、喘动肩背”，《灵枢·本神篇》：“肺气虚……，实则喘喝，胸膺仰息”，均指外感致喘，属于邪实之证。《素问·玉机真脏论》说：“秋脉……不及则令人喘。”《素问·举痛论》又说：“劳则喘息汗出。”此指内伤致喘，属于正虚。此外《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。“《素问·经脉别论》：“有所堕恐，喘出于肝，淫气害脾；有所惊恐，喘出于肺，淫气伤心；度水跌仆，喘出于肾与骨……”提示喘证虽然以肺为主，但可涉及肾、心、肝、脾等脏。（《三因方·喘》概括地说：“夫五脏皆有上气喘咳，但肺为五脏华盖，百脉取气于肺，喘既动气，故以肺为主。”）

(二)《金匮要略》有“上气”专篇并列证治。
《金匮》有“肺痿肺痈咳嗽上气病”专篇。“上气”即指气喘肩息，不能平卧的证候。其中包括“喉中水鸡声”的哮证和“咳而上气”的肺胀。主要分虚实两大证候，并列方进行治疗。根据病证不同列有辛温祛寒化饮的射干麻黄汤，祛邪蠲饮、寒温并用的越婢汤、小青龙加石膏汤，豁痰祛浊的皂荚丸等方药。
（三）金元以后充实了内伤致喘的论点，辨证则以虚实为纲
认识到七情、饱食、久病、劳累等皆可成为内伤致喘之因。如《丹溪心法·喘病》说：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣扬而为喘急。亦有脾肾俱虚、体弱之人，皆能发喘。”《症因脉治·喘》：“气虚喘逆之因，或本元素虚，或大病后，大劳后，失于调养，或过服尅削，元气大伤。”“或饱后举重，或饥时用力，或号呼叫喊，伤损脏腑而喘作矣。”
《景岳全书·喘促》篇把喘证归纳为虚实两大类：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”指出喘证的辨证纲领。《类证治裁·喘证》认为：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”的治疗原则。《临证指南医案》：“在肺为实，在肾为虚”。这些论点对指导临床具有重要的实践意义。

三、讨论范围
由于喘证涉及多种外感、内伤疾病，因此，它不仅是肺系疾病的主要证候之一，且可因其它脏腑病变影响于肺致喘。故在辨证施治的同时，还需审证求因，结合辩病，与有关病篇互参，以便进一步按照各个病的特点考虑处理，并掌握其不同的预后转归。
临床上如急、慢性喘息型支气管炎、肺炎、肺气肿、心源性哮喘、肺源性心脏病、肺结核、矽肺以及癔病等发生呼吸困难时，均可按照本节辨证治疗。【病因病机】
喘证的成因虽然很多，但概要而言，不外外感与内伤两方面，外感为六淫侵袭；内伤可由饮食、情志、劳欲、久病所致。有邪者为实，因邪壅于肺，宣降失司；无邪者属虚，因肺不主气，肾不纳气所致。

一、病因
（一）外邪侵袭
1.风寒多为重感风寒，邪袭于肺，肺卫为邪所伤，外则郁闭皮毛，内则壅遏肺气，肺气不得宣畅，气机升降失常，上逆为喘。
《症因脉治·喘证论》：“外冒风寒，皮毛受邪，郁于肌表，则身热而喘。……壅于肺家，则咳嗽而喘。”
若表寒未解，内已化热，或肺中素有蕴热，寒邪外束，热不得泄，则热为寒郁，肺失宣降，气逆而喘。风寒外袭→外闭皮毛，内壅肺气→肺气不得宣降→上逆而喘表寒未解，内已化热→热为寒郁→肺失宣降→上逆而喘2.风热风热邪犯于肺，肺气壅实，肺失宣肃；或邪热内盛，蒸液为痰，痰热蕴肺，清肃失司，肺气上逆，发为喘促。
《景岳全书·喘促》篇说：“实喘之证，以邪实在肺胃也，非风寒则火邪耳。”风热犯肺→肺气壅实→肺失宣降→上逆而喘
热邪炼液为痰→痰热蕴肺→肺失宣降→上逆而喘
（二）饮食不当
恣食生冷、肥甘，或嗜酒伤中，脾失健运，痰浊内生，上干于肺，壅阻肺气，升降不利，气逆而喘。湿痰郁久化热，或肺火素盛，痰受热蒸，痰火交阻，肺失清肃，则肺气上逆为喘。若复受外感诱发，则可