大病历中医住院病历书写格式.pdf

入院记录
姓名:出生地:
性别:常住地址:
年龄:单位:
民族:入院时间:年月日时
婚况:病史采集时间:年月日时
职业:病史陈述者:
发病节气可靠程度：
主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.
现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按
时间先后记录.
1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的
状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.
2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.
3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加
重的因素.
4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程.
5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用
法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等.
6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出.
既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间
的先后顺序记录.
感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,
有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况.
内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史.
循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史.
呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史.
消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀,
腹泻及黑便史.
泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史.
血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史.
免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史.
骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史.
神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑.
外伤及手术史:有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史.

药过物敏史:应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形式,治疗方式等.

输血史:记录输血原因,量,次数等.
预防接种史.
个人史:
(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住环境和条件.(3)生活及饮食习
惯,烟酒嗜好程度,性格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等.
(5)其他重要个人史.
婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间.女性患者要记录经带胎产情况.
月经史记录格式为:
月经生育史:初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄).
月经周期(天)3～6天、间隔天数28～30天
生育史:应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产,引产),避孕药的使用情况及绝育手术等.
家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况.病故者应写明死亡年龄及死亡原因.家族中有
无类似患者,注意家族中有无肿瘤,高血压病,心脏病,糖尿病,精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录.
不允许只写无特殊记载
体格检查
T:℃,P:次/分,R:次/分,BP:/mmHg,H:cm,W:kg.
一般情况:发育(正常,不正常)与体型(匀称型,矮胖型,瘦长型),营养状态(良好,中等,不良),意识状态(清醒,模
糊,谵妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容与表情(急性,慢性,贫血,肝病,肾病,甲亢,病危,满月等),望神,望色,体位(自动,被
动,强迫,辗转),步态(走路时的频率,节律,方式和姿态).望形,望态,面容与表情,神志,能否配合查体.小儿指纹.
听声音,闻气味.
皮肤黏膜:弹性,颜色(潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着,色素脱失);湿度与出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,
荨麻疹);皮下出血(瘀点,紫癜,瘀斑,血肿),蜘蛛痣;皮下结节(大小,硬度,部位,活动度,有无压痛),皮下气肿,溃
疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态;毛发.
淋巴结:全身或局部浅表淋巴结(耳前,耳后,乳突区,枕骨下,颌下,颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑
车上,腹股沟部及腘窝)数目,大小,质地,移动度,表面是否光滑,有无红肿,压痛和波动,是否有瘢痕,溃疡和瘘管
等.
头颅五官:头发(颜色,色泽,疏密度,有无脱发,脱发的类型),头颅大小,形态,压痛,肿块.
眼:眉毛,睫毛,眼睑(水肿,运动,下垂,闭合不全,睑内翻),眼球
(凸出,凹陷,运动