住院病案首页主要诊断的选择ppt课件.pptx

住院病案首页填报规范主要内容主要诊断填报指南主要诊断：是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因。该原因可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，也可以是其它影响健康状态的因素。
患者一次住院只能有一个主要诊断（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
…...案例（1）（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因
诊断作为主要诊断。（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相
一致的疾病作为主要诊断。（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高
度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍
不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次
住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该
并发症作为主要诊断。（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原
则选择主要诊断：
1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；
2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原
则选择主要诊断：
1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；
2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原
则选择主要诊断：
1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；
2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：
本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤
作为主要诊断。（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：
2.本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使
原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：
3.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤
放疗或化疗为主要诊断。（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：
3.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤
放疗或化疗为主要诊断。（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：
4.本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，
选择并发症或该疾病为主要诊断。（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。
没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，
包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿
和分娩情况等。（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。
没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，
包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿
和分娩情况等。（十一）多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗
的损伤作为主要诊断。（十二）多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要
诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。（十三）以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，
临床表现为其它诊断。问题案例分析出院诊断出院诊断正确主要诊断：肝母细胞瘤评析：患者本次住院是为治疗胆囊切除术后并发症—返流性胆管炎，不应将“胆囊切除术后”作为主要诊断，应以并发症“返流性胆管炎”作为主要诊断。出院诊断评析：患者因非霍奇金淋巴瘤6程化疗后肝功异常，此次入院行保肝治疗，依照原则，应选择并发症作为主要诊断，其他诊断填写“非霍奇金淋巴瘤”主要诊断较为笼统，而其他诊断更为具体时，应选择后者作为主要诊断入院时病情的已有状态，是选择主要诊断的重要时间点
强化临床医生与编码人员日常沟通，让临床了解疾病编码
主要诊断选择出现矛盾时，互相沟通，以医生为主诊断手术操作填报要求其他诊断：是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况。包括并发症和合并症。并发症：是指由一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病或症状，后者即为前者的并发症。合并症：是指一种疾病在发展过程中发生了另外一种或几种疾病或症状，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。（三）下列情况应当写入其它诊断：入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或