中国AIS指南解读.ppt

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018变化解读自《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》发布之后，2015年《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》及《2015年美国急性缺血性脑卒中早期血管内治疗指南更新》也先后问世。2018年3月美国心脏/卒中学会更新了《2018年急性缺血性脑卒中早期处理指南》。

基于此背景，《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》也重磅出炉。本次解读通过对“14版指南”和“18版指南”的对比，希望让大家能快速了解新版指南变化。1.KimAS,etal.Circulation.2011;124:314-323.三、急诊室处理
2014年指南推荐：按指南中的诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并作出治疗决定（I级推荐）。而2018年新版指南推荐按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，并添加B级证据。timeisbrain！！！

四、评估和诊断2014年指南的推荐意见只有推荐级别，2018年指南增加证据等级C级。重要修改内容包括：在不影响溶栓或取栓的情况下，应行血管病变检查（II级推荐，C级证据）；必要时根据起病时间及临床特征行多模影像评估，以决定是否进行血管内取栓（II级推荐，A级证据）五、一般处理

1.血压控制
新版指南与2014年指南基本相同；
但增加了新的推荐内容：准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180/100mmHg。对未接受静脉溶栓而计划动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准，根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注，具体目标有待进一步研究。

2.血糖管理
2014年指南推荐：血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7～10mmol/L。
新版指南将血糖控制范围从7.7～10mmol/L修改为7.8～10mmol/L。六、静脉溶栓

新版指南对3小时内以及3-4.5小时内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证进行了调整。两版对比见下图：图13小时内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证图23-4.5小时内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌症及相对禁忌证2018年指南重要修改意见：

（1）发病在6h内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓，使用方法：尿激酶100-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者（II级推荐，B级证据）。

（2）患者在接受静脉溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝治疗，应推迟到溶栓24h后开始（I级推荐，B级证据），如果患者接受了血管内取栓治疗，应评估获益与风险后决定是否使用（II级推荐，B级证据）。新增推荐内容：

（1）小剂量阿替普酶静脉溶栓（0.6mg/kg）出血风险低于标准剂量，可以减少死亡率，但并不降低残疾率，可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定（II级推荐，A级证据）。

（2）对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果符合血管内取栓治疗适应证，应尽快启动血管内取栓治疗；如果不能实施血管内取栓治疗，可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗（II级推荐，B级证据）。

（3）静脉团注替奈普酶（0.3mg/kg）治疗轻型卒中的安全性及有效性与阿替普酶相似，但不优于阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶（II级推荐，B级证据）。

（4）静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法（I级推荐，A级证据），静脉溶栓应尽快进行，尽可能减少时间延误，在DNT60min的时间内，尽可能缩短时间。
timeisbrain!!!!
（5）静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿（I级推荐，B级证据）。补充中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018推荐意见：

（1）发病6h内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒中前mRS0～1分；缺血性卒中由颈内动脉或MCAM1段闭塞引起；年龄≥18岁；NIHSS评分≥6分；ASPECTS评分≥6分（I类推荐，A级证据）。

（2）距患者最后看起来正常时间在6～16h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN或DEFUSE3研究入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗（I类推荐，A级证据）。

（3）距患者最后看起来正常时间在16～24h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（IIa类推荐，B级证据）。九、抗凝治疗

2018年指南重要修改内容：对少数特殊急性缺血性脑卒中患者（如放置心脏机械瓣膜）是否进行抗凝治疗，需综合评估（如病灶大小，血压控制、肝肾功能等），如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，