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国外医保支付方式

关于国外医疗支付方式的资料国际上现行不同医疗费用支付方式
的比较分析到目前
为止，各国已经探讨了不同的对医疗服务提供方的偿付方式，大
致可以分为后付制（post-paymentsystem)和预付制（pre-
paymentsystem)。按服务项目付费制度(feeforservice)是后付制，
预付制包括按病种给付（diagnosisrelatedsystemgroup，DRG)、
按人头付费（percapital)、总额预算（globalbudget)等方式。多年
的经验告诉我们，单一的支付方式对于控制医疗费用的不合理增长效
果并不明显，只有将多种支付方式联合才能起到控制医疗费用的作用。
一．按人头付费导致医疗费用过度控制，需要发达的医疗体系支
撑
按人头付费（Capitation）是指医疗保险组织根据医疗机构的规
模、技术、服务对象的特点等情况，按照事先确定的每个服务对象
（人）的支付标准及所服务的人口数，向该医疗机构预先支付一笔固
定费用，医疗机构则负责向目标人群提供相应的医疗服务，如果医疗
机构提供服务的总成本超出了支付总额，则经济风险由医疗机构承担，
这也是一种预付费方式，如英国的全科医生都是采用这种方式。其弊
端在于：医疗服务的提供者可能为了节约费用而减少必要的服务提供
或降低服务数量，拒绝重病患者；医院缺乏竞争识，医务人员没有提
高医疗技术的积极性。
泰国医保支付方式按人头付费结合疾病相关群组预付
制：泰国自2002年4月起开始实施“30铢计划”全民健康保险
(UCS)(简称“30铢计划”)，目的是覆盖当时没有任何健康保险或者福
利计划的人群，实现全民覆盖并取代健康卡，采用的支付机制为门诊
服务按人头付费和住院服务按疾病相
关群组预付制付费，以及每次就诊每人30铢的共付费用。
由于门诊就医以一些常见病为主，相应的治疗方案也比较简单，
个体差异相对较小，因此按人头付费更适合门诊预付，但这种付费方
式最大的弊端就是医疗机构的逆向选择，医疗机构会尽量避免与治疗
费用较高的慢性病人签约，在实际诊治时会发生治疗不充分的现象，
过度控制了医疗费用，导致患者医疗质量严重下降；此外按人头付费
的建立必需以完善的医疗体系为前提，由于我国医疗资源还较为紧缺，
医疗条件地区差异性大，全科医生的培养还处在起步阶段，我们认为
短期内这种付费方式在我国较难全面实施
二．按项目付费医疗质量最高，但医疗费用失控
按服务项目收费（fee-for-service，FFS）是指医疗机构根据提供
给患者的服务类型（比如诊断、X光检查、外科手术或其他服务）和
数量获得不同的补偿。在这种支付方式中，医生按事先确定的价格收
取服务费用，是最常见的后付费支付方式，也是世界各国过去采用的
主要付费方式。
按项目付费可以激励医生增加医疗服务的数量，延长工作时间，
接受更多的病人，因此病人医疗质量会比较高；但由于在此种付费方
式下医疗费用与医疗服务数量密切相关，医疗机构过度提供服务、提
供高收费服务的动力较
强，而且会普遍缺乏成本控制意识，竞相引进尖端诊疗设备，容
易造成医疗资源的浪费，是导致医疗费用不合理上涨的主要原因。因
此，全球各国的医保支付方式改革，主要就是针对按项目收费的模式。
三．总额预算
在确定的年度，给医疗机构一个预算额度进行支付。在这种支付
制度下，医院的收入不随服务量的增长而增长。其优点是费用结算简
单，医疗服务的提供者同时又成为医疗费用的控制者，有利于医疗费
用的宏观控制，降低管理成本。合理确定预算是本方式实施的难点和
重点。本方式的缺点是预算的标准难以确定，预算过高，将会导致医
疗服务供给不合理的增长；预算过低，会侵害医疗服务提供者和患者
的经济利益。同时在监督不力的情况下，还会导致医疗服务提供方不
合理的减少医疗服务，盲目节约成本，抑制需方的合理医疗需求，阻
碍医疗服务技术的发展，影响医疗服务提供者的积极性，导致服务数
量、质量下降。
四．按病种付费
按病种付费是精细化、最高端的支付方式
按病种付费，即DRGs（DiagnosisRelatedGroups）是当今世界
公认的比较先进的医保支付方式之一，称为诊断相关分组，是一种病
人分类方案，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。它根
据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重
程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关
组，在分级上进
行科学测算，给予定额预付款。也就是说DRGs就是医疗保
险机构就病种付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保
险的病人时，医疗保险机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，
超出部分由医院承担的一种付费制度。
这种付费方式兼顾了病人、医院、医保等各方面的利益。它的效
果是：控制费用