咳嗽的诊断与治疗指南(草案).docx

咳嗽的诊断与治疗指南(草案)中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状有利于清除呼吸道分泌物和有害因子但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者此类患者最易被临床医生所疏忽很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”大量使用抗菌药物治疗无效或者因诊断不清而反复进行各种检查不仅增加了患者痛苦也加重了患者的经济负担。随着人们对咳嗽的关注欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究基本明确了慢性咳嗽的常见病因近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗加强咳嗽的临床和基础研究中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》(草案)以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。一、咳嗽的分类和原因咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间<3周亚急性咳嗽3~8周慢性咳嗽≥8周。1.急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。2.亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。3.慢性咳嗽:慢性咳嗽原因较多通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常以咳嗽为主或惟一症状者即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC)这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%。其他病因较少见但涉及面广如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。二、病史与辅助检查1.询问病史和体格检查:仔细询问病史对病因诊断具有重要作用能缩小慢性咳嗽的诊断范围得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查。注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响伴随症状等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断如闻及吸气性哮鸣音要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核。相关辅助检查:(1)诱导痰检查:最早用于支气管肺癌的诊断通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高甚至是一些早期肺癌的惟一诊断方法。细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断EB的主要指标。常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导(方法见附件1)。(2)影像学检查:X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态甚至可确定其性质得出初步诊断指导经验性治疗和相关性检查。建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查如发现器质性病变根据病变特征选择相关检查。X线胸片若无明显病变则按慢性咳嗽诊断程序进行检查(见慢性咳嗽诊断程序)。胸部CT检查有助于发现纵隔前、后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。(3)肺功能检查:通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常可通过激发试验诊断CVA。(4)纤维支气管镜(简称纤支镜)检查:可有效诊断气管腔内的病变如支气管肺癌、异物、内膜结核等。(5)食管24hpH值监测:能确定有无胃-食管反流(GER)是目前诊断GERC最为有效的方法。通过动态监测食管pH值的变化获得24h食管pH值<4的次数、最长反流时间、pH值<4占监测时间的百分比等6项参数最后以Demeester积分表示反流程度。检查时实时记录反流相关症状以获得反流与咳嗽症状的相关概率(SAP)明确反流时相与咳嗽的关系(方法参见附件2)。(6)咳嗽敏感性检查:通过雾化方式使受试者吸人一定量的刺激物气雾溶胶颗粒刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验(方法参见附件3)。咳嗽敏感性增高常见于AC、EB、GERC。(7)其他检查:外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病。变应原皮试(SPT)和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。三、急性咳嗽的诊断与治疗急性咳嗽的病因相对简单最常见的病因为普通感冒。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。当健康成人具备以下4条标准时可以诊断为普通感冒:(1)鼻部相关症状(如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流)伴或不伴发热。(2)流泪。(3)咽喉部有刺激感